X
تبلیغات
پايگاه اطلاع رساني الکتروفیزیولوژی قلب
تاريخ : یکشنبه نهم خرداد 1389 | 11:28 | نویسنده : ا.عاشوریa.ashuri@yahoo.com

تپش قلب

"راهنمای بیماران"

 بخش پیس میکر و الکتروفیزیولوژی

مرکز آموزشی و تحقیقاتی و درمانی قلب و عروق شهید رجایی

 

 اين مطلب براي افرادي است كه تپش قلب دارند و موارد زير را توضيح مي دهد :

 o انواع مختلف تپش قلب.

o پزشكان چگونه تپش قلب را تشخيص مي دهند.

o كدام يك از انواع تپش قلب خطرناك هستند و كدام نياز به درمان دارند.

 همچنين انواع مختلف درمان را شرح ميدهد.

اين كتابچه جايگزيني براي توصيه هاي متخصص قلب شما نمي باشد ،‌ چرا كه او شناخت كافي از وضعيت شما دارد.

 تپش قلب چيست؟

تپش قلب واژه اي است كه براي توصيف احساس شما ، آنگاه كه آگاه از ضربان قلب خود هستيد بكار مي رود.

قلب ممكن است ضربان نرمال ، سريع ، كند يا نامنظم داشته باشد.

بسياري از تپش هاي با وجود اين كه ناخوشايند يا هشدار دهنده هستند ،‌كاملا“ بي خطر مي باشند. همه افراد حتي آنهايي كه بيماري قلبي ندارند ، تپش قلب را تجربه كرده اند. ترس ،‌عصبانيت ، فعاليت بدني ، تب ، ناراحتي معده يا نوشيدن الكل از علل مختلف تپش قلب هستند.

 به هر حال ،‌در بعضي موارد تپش قلب به دنبال بيماري ايجاد مي شود. اين تپش ها ممكن است خيلي ناخوشايند باشند ،‌آنگاه كه ضربان قلب خيلي تند يا آهسته يا خيلي نامنظم است. ‌تپش قلب ممكن است براي چند ثانيه ،  چند دقيقه يا چند ساعت طول بكشد. بعضي افراد ممكن است بندرت دچار حملات تپش قلب شوند و بعضي ديگر ممكن است هر روز چنين حملاتي داشته باشند. بسياري از حملات بطور ناگهاني و غير منتظره اتفاق مي افتند ، اما تعدادي از آنها بدنبال مواردي نظير اضطراب يا ورزش ايجاد مي شوند . تپش هايي كه علائمي چون ‌تعريق ، ضعف ،‌درد سينه يا سرگيجه را باعث مي شوند ،‌معمولا“ بيانگر يك دگرگوني در ريتم قلب هستند كهنياز به بررسي بيشتر دارد.

 ريتم طبيعي قلب

قلب يك پمپ عضلاني است كه خون را در سرتاسر بدن و ريه ها به گردش در مي آورد . قلب شامل چهار حفره است ،‌دو حفره بالائي بنام دهليز راست و چپ و دو حفره پاييني بنام بطن راست و چپ.

 عملكرد پمپاژ قلب توسط ايمپالس هاي الكتريكي كوچكي كنترل مي شوند كه از بخش ويژه اي از دهليز راست  بنام ” گره  سينوسي“ توليد مي گردند.  گاهي  اوقات به آن ” پيس ميكر[1] “ طبيعي قلب گفته مي شود.

 ايمپالس هاي ريتميك ايجاد شده توسط گره سينوسي باعث انقباض دهليز ها و راندن خودن به داخل بطن ها مي شوند.

 دهليزها به بطن ها متصل هستند امـا تمـام ايمپالس هاي الكتريكي  از طـريق گـره دهلـيزي – بطنـي  به بطـن ها منتقل مي گـردند. ايـن ناحيه گاهـي اوقات ” ناحـيه اتصال دهليزي – بطني (AV Junction) “ ناميده مي شود.

 ايمپالس با تاخير از طريق فيرهايي بنام ”سيستم پوركنژ“ وارد بطن ها مي شود. وقتي ايمپالس به بطن ها مي رسد آنها را منقبض مي كند و خون را به خارج از قلب به سمت ريه ها و ساير اعضاي بدن مي راند. بنابراين ،‌در يك ريتم طبيعي قلب ، هر ايمپالس از پيس ميكر بطور منظم دهليزها و بطن ها را منقبض مي كند.

 گاهي اوقات ،‌ بسته به وضعيت سلامت و فعاليت بدن ،‌ضربان قلب تندتر يا آهسته تر مي شود. وقتي كه قلب تند تر مي زند ” تاكيكاردي سينوسي“ و وقتي كه كند تر مي زند ” براديكاردي سينوسي“ ناميده مي شود. اينها ريتم هاي طبيعي قلب هستند و به معناي بيماري قلبي نمي باشند.

    ريتم نرمال تند (تاكيكاردي سينوسي)

به هنگام استراحت ، پيس ميكر قلب بين 50 تا 100 ايمپالس در دقيقه توليد مي كند. پمپاژ خون نبض را بوجود مي آورد كه در مچ دست قابل لمس است. پزشكان با گرفتن نبض ، سرعت و ريتم قلب شما را بررسي مي كنند.

به هنگام فعاليت بدني و اكنش هاي خاصي در سيستم عصبي و مواد شيميايي بدن رخ مي دهد كه سرعت پيس ميكر قلب را افزايش مي دهد . وقتـي كـه ضربان قلب به بيش از 100 در دقيقه مي رسد ،‌ به اين ريتم ” تاكيكاردي سينوسي “ گفته مي شود.” تاكي “‌ به معناي تند و ” كاردي“ به معناي قلب است. مواد شيميايي مرتبط ” كاتكولامين“ ناميده مي شود كه يكي از آنها آدرنالين است. آدرنالين همچنين به هنگام ترس آزاد مي شود. ضربان قلب با سرعت و قدرت بيشتري خون را پمپاژ مي كند و بدن را آماده واكنش مي سازد. ضربان قلب ممكن است در پركاري غده تيروئيد ، تب يا كم خوني نيز افزايش يابد.

 ريتم نرمال كند (براديكاردي سينوسي)

 وقتي كه گره سينوسي ضربان قلب را به كمتر از 60 تا در دقيقه كاهش دهد ،‌اين  ريتم  ” براديكاردي  سينوسي“  ناميده  مي شود . ”برادي “  به  معناي  آهسته  و  ” كاردي “ به معناي قلب است. بسياري از ورزشكاران براديكاردي سينوسي دارند. همچنين وقتي كه احساس ناخوشي داريد طبيعي است كه قلب شما آهسته بزند. گاهي اوقات ،‌ممكن است ضربان قلب آنقدر آهسته شود كه شما از حال برويد.

 ضربان هاي نابجاي قلب

ضربانات نابجاي قلب بسيار شايع هستند . اين ضربان ها ممكن است از حفرات  فوقاني قلب (دهليزها) يا حفرات تحتاني قلب (بطن ها )‌باشند. ضربان هاي نابجا در افرادي كه بيماري قلب دارند شايع تر است ،‌ اما اكثر افراد حداقل يك ضربان نابجا در 24 ساعت دارند.

 اغلب ضربان هاي نابجا بي اهميت هستند. اگر به يك ضربان نابجا توجه كنيد ،‌ ممكن است بصورت يك صداي گنگ در قفسه سينه ، ريتم نامنظم قلب يا وقفه اي در ضربان قلب احساس شود.

 گاهي اوقات ،‌ ممكن است زماني كه در بستر دراز كشيده ايد و مي توانيد صداي ضربان قلب تان را بشنويد ،‌متوجه يك ضربان نابجا شويد. خستگي يا مصرف الكل مي توانند احساس ضربان نابجا را تشديد كنند. بعضي فكر مي كنند كه مصرف چاي يا قهوه مي تواند باعث تشديد ضربان نابجا شود اما چنين چيزي اغلب رخ نمي دهد. ضربان هاي نابجا خطرناك نيستند و به قلب شما آسيب نمي رسانند.

 ضربان قلب منظم و تند

 اگر شما احساس مي كنيد كه ضربان قلب شما خيلي تند شده است اما هنوز منظم مي باشد ،‌مي تواند مربوط به موارد زير باشد :

•  تاكيكاردي سينوسي نرمال

•  تاكيكاردي فوق بطني

•  تاكيكاردي بطني

 تاكيكاردي فوق بطني ( SVT يا PSVT)

 تاكيكاردي فوق بطني ،‌ اختلالي در ريتم قلب است كه در اثر فعاليت الكتريكي سريع در قسمت هاي فوقاني قلب (دهليز ها ) ايجاد مي شود. در اين حملات ، ضربان قلب خيلي تند و معمولا“ بين 140 تا 240 در دقيقه است. در اكثر موارد ،‌قلب از ساير نظرها نرمال است.

 علائم تاكيكاردي ممكن است باعث ناراحتي شوند اما آسيبي نمي رسانند‌. شايعترين علامت تپش قلب است ، اما ممكن است گاهي اوقات همراه با سرگيجه و در موارد خيلي كمتر همراه با از حال رفتن باشد.

 معمولا“ اين حملات در جواني شروع مي شود ،‌براي چند سال ادامه يافته و با افزايش سن كاهش مي يابد. در بعضي افراد موارد خاصي نظير هيجانات روحي ،‌ فعاليت بدني يا غذاها و نوشيدني هاي خاص مثل قهوه يا الكل باعث برانگيخته شدن اين حملات مي شود.

 يك حمله ممكن است براي چند ثانيه ،  چند دقيقه يا چند ساعت طول بكشد. گاهي اوقات اين حملات با روشي به نام ” مانور والسالوا“ متوقف مي شوند. مانور والسالوا به اين گونه است كه دم عميق انجام مي شود و سپس بازدم در برابر راه هوايي بسته در گلو و تحت فشار صورت مي گيرد ،‌ يا اينكه يك ماده سرد نظير بستني يا تكه هاي كوچك يخ بلعيده مي شود.

 ممكن است بتوان با پرهيز از غذاها يا نوشيدني هايي كه باعث برانگيخته شدن تپش قلب مي شوند از ايجاد آن جلوگيري كرد. شايد پزشك شما با تجويز داروهايي مانع ايجاد تپش شود. اگر اين حملات مشكل آفرين باشند، لازمست آزمايش هايي براي شما انجام شود. اين آزمايش ها ممكن است شامل يك نوار قلب يا يك هولتر ضربان قلب 24 ساعته يا هر دو باشند. اگر اين اقدامات علت را تشخيص ندهند ، ممكن است نياز به يك مطالعه الكترو فيزيولوژي داشته باشيد. همه اين آزمايش ها بعدا“ توضيح داده مي شوند.

دو گونه اصلي تاكيكاردي فوق بطني وجود دارند :

•  AVNRT (Atrioventricular nodal re-entrant tachycardia) كه معمولا“ گره دهليزي بطني را درگير مي كند.

•  AVRT (Atrioventricular re-entrant tachycardia) كه وقتي ايجاد مي شود كه يك ارتباط غير طبيعي بين دهليزها و بطن ها وجود دارد. اين نوع اغلب در افرادي ديده مي شود كه سندرم Wolff – Parkinson – White دارند.

اگر مبتلا به AVNRT يا AVRT باشيد ،‌ممكن است نياز به ارجاع شما به يك مركز تخصصي براي آزمايش ها و درمان بيشتر باشد.

 تاكيكاردي بطني

تاكيكاردي بطني به وضعيتي گفته مي شود كه بطن ها بطور غير طبيعي با سرعت بين 120 تا 200 در دقيقه ضربان داشته باشند. اين حالت ممكن است در نتيجه افزايش فعاليت ايمپالس هاي الكتريكي در بطن ها باشد. تاكيكاردي بطني معمولا“ در زمينه بيماري قلبي رخ مي دهد، اما گاهي اوقات در افراد سالم نيز ديده مي شود.

حملات تاكيكاردي ممكن است براي چند ثانيه ، چند دقيقه يا چند ساعت طول بكشد. اولين علائم ممكن است از حال رفتن ، تپش قلب منظم و تند همراه با تنگي نفس و گاهي اوقات درد سينه باشد. نوار قلب نشان مي دهد كه آيا تپش قلب ناشي از تاكيكاردي بطني است يا نوع ديگري از ريتم غير طبيعي قلب وجود دارد. لازم است چنين فردي فورا“ تحت مراقبت هاي پزشكي قرار گيرد ؛ شايد براي پايان دادن به حمله نياز به تزريق دارو يا شوك الكتريكي باشد. بسياري از حمله هاي تاكيكاردي بطني خودبخود متوقف مي شوند.

ممكن است پزشك دارويي نظير آميودارون براي جلوگيري از حمله هاي بعدي تجويز كند. شايد نياز به مطالعه الكتروفيزيولوژي باشد تا ميزان تاثير دارو مشخص شود و پزشك را براي كنترل بهتر تاكيكاردي راهنمائي نمايد.

اگردارو براي كنترل حملات تاكيكاردي موثرنباشد ، پزشك ممكن است يكي از درمانهاي زير را درنظر بگيرد :

•  جراحي يا درمان با كاتتر براي تشخيص و از بين بردن نقاطي از قلب كه باعث ريتم غيرطبيعي مي شوند.

•  گذاشتن ICD ، كه وسيله اي است براي مونيتور كردن ريتم قلب تا در موارد تاكيكاردي بطني با ايجاد شوك الكتريكي ريتم قلب را به حالت نرمال برگرداند.

انتخاب نوع درمان بستگي به تاريخچه بيماري شما دارد.

 ضربان قلب تند و نامنظم

فيبريلاسيون دهليزي

فيبريلاسيون دهليزي يك نوع خيلي شايع تپش قلب است. حدود 4 درصد افراد  بالاي 65 سال آن را تجربه كرده اند ،‌اما ممكن است در افراد جوان تر هم ديده شود. حملات ممكن است براي چند دقيقه يا چند ساعت طول بكشد يا ممكن است براي هميشه پايدار بماند.

فيبريلاسيون دهليزي يك نوع ضربان قلب نامنظم (آريتمي) است كه در آن دهليزها با سرعت بسيار تند تاحدود 400 بار در دقيقه مي تپند. چون گرهء دهليزي بطني نمي تواند تمام اين ايمپالس ها را هدايت كند ، ‌تنها تعدادي از آنها به بطن ها منتقل مي شوند. بطن ها بطور سريع و نامنظم تا حدود 180 بار در دقيقه منقبض مي شوند. سرعت بالا و بي نظمي آريتمي تپش قلب ناخوشايندي ايجاد مي كند. اگر فيبريلاسيون دهليزي خيلي تند باشد ،‌ عملكرد پمپاژ قلب ممكن است مختل شود و تنگي نفس ايجاد شود. خوشبختانه ،‌ فيبريلاسيون دهليزي معمولا“ بلافاصله خطرناك نيست. در بعضي موارد ،‌ ريتم نامنظم تند مي تواند باعث تشكيل لخته در قلب شود كه ممكن است لخته به سوي مغز پرتاب شده و موجب سكته مغزي گردد. فيبريلاسيون دهليزي نياز به بررسي و درمان دارد.

 عوامل مختلفي نظير مصرف زياد مشروبات الكلي ، پركاري غده تيروئيد ، فشار خون بالا ، عفونت هاي ريوي و بيماري قلبي مي توانند باعث فيبريلاسيون دهليزي شوند. اصطلاح ” فيبريلاسيون دهليزي منفرد“ وقتي بكار مي رود كه هيچ شواهدي از بيماري قلبي وجود ندارد.

راههاي گوناگوني براي درمان فيبريلاسيون دهليزي وجود دارد :

•  در مواردي كه ضربان قلب نرمال است و فقط گاهي حملات فيبريلاسيون دهليزي ايجاد مي شود‌ ،  درمان خاصي جز دوز كم آسپيرين نياز نيست.

•  ممكن است پزشك ، ديگو كسين يا داروي ديگري براي كنترل ريتم قلب يا براي باز گرداندن آن به ريتم نرمال تجويز كند.

•  در مواردي كه خطر تشكيل لخته خون زياد است ، نظير بيماري روماتيسمي قلب يا فيبريلاسيون دهليزي مداوم ،‌ داروي ضد انعقاد خون مانند وارفارين تجويز مي شود.

•  در بعضي موارد شوك الكتريكي براي بازگرداندن ريتم قلب به حالت نرمال به كار مي رود.

•  در مـواردي كه درمانهاي فـوق موثر نمي باشد ،‌ساير اقدامات نظير كاتتر ابليشن (Catheter ablation) و يا كاشتن پيس ميكر صورت مي گيرد.

 ضربان بسيار آهسته قلب

در مواردي كه قلب بسيار آهسته اما منظم مي زند ،‌ممكن است براديكاردي سينوسي نرمال يا نوعي از بلوك قلب باشد.

بلوك قلبي مي تواند موجب ضربانات آهسته و قوي شود و گاهي اوقات با سرگيجه و حملات از حال رفتن همراه است. بلوك قلبي بدنبال بيماري بافت هدايتي قلب ايجاد مي شود . گاهي اوقات ،‌ بيماري گرة سينوسي مي تواند موجب ” سندرم گره سينوسي بيمار (Sick Sinus Syndrome) “ شود كه تركيبي از براديكاردي و تاكيكاردي است. در موارد بلوك قلبي ،‌پزشك ممكن است پيس ميكر تعبيه كند.

چگونه پزشكان تپش قلب را تشخيص مي دهند؟

پزشك  در بارهء الگو و تناوب حملات و چگونگي احساس تپش سئوال مي كند. وي ممكن است از شما بخواهد با ضرب انگشتان ريتم تپش را تقليد كنيد. پزشك بايد تشخيص دهد كه آيا تپش شما يك ريتم طبيعي قلب است و نيازي به درمان ندارد يا يك آريتمي _ ريتم غيرطبيعي قلب_ است و بايد بررسي شود. در هر صورت ، ممكن است آزمايش خون براي بررسي كم خوني و كاركرد غدهء تيروئيد انجام شود.

 آزمايش هاي تشخيص تپش قلب

نوار قلب (الكتروكارديوگرام)

گاهي اوقات ، آريتمي ها  هيچ علامتي ايجاد نمي كنند و فقط با گرفتن نبض يا نوار قلب تشخيص داده مي شوند. نوار قلب آزمايشي است كه اطلاعاتي در باره ريتم و فعاليت الكتريكي قلب مي دهد . تقريبا“ از تمام بيماراني كه تپش قلب علامت دار دارند نوار قلب گرفته مي شود. نوارقلب به تشخيص منشاء ريتم غيرطبيعي كمك مي كند. گرفتن نوار قلب بدون درد است و حدود 5 دقيقه طول مي كشد. چسب هاي كوچكي به بازوها ، پاها و قفسه سينه چسبانده مي شوند و توسط سيم هايي به دستگاه ثبت نوار قلب متصل مي گردند.

 گاهي اوقات ” تست ورزش“ براي آناليز اختلالات ريتم قلب به كار مي رود. در اين آزمايش ،‌به هنگام دويدن روي ترد ميل نوار قلب گرفته مي شود.

 اگر تپش قلب ، گاهي اوقات رخ دهد و در نوار قلب تشخيص داده نشود ،‌ممكن است هولتر مونيتورينگ 24 ساعته ضربان قلب انجام گردد. در اين آزمايش ، يك دستگاه پرتابل ثبت نوار قلب به اندازه يك ضبط صوت كوچك به شما متصل مي گردد تا نوار قلب به مدت 24 ساعت در طي فعاليت روزمره شما ضبط گردد. شما هرگونه تپش قلب يا علائم ديگر را در اين مدت يادداشت مي كنيد . آناليز نوار قلب ضبط شده هر گونه آريتمي را مشخص مي كند. توجه ويژه به زماني است كه شما تپش قلب يا ساير علائم داشته ايد.

 اگر تپش قلب خيلي كم اتفاق افتد ممكن است يك دستگاه كوچك ثبت كننده نوار قلب(ريو يل) در زير پوست قفسه سينه كاشته شود. وقتي كه علامت دار مي شويد ، دستگاه را فعال مي كنيد و آن فعاليت الكتريكي قلب را ضبط مي كند. زماني كه به بيمارستان مراجعه مي كنيد پزشك مي تواند با آناليز دستگاه ، آريتمي را تشخيص دهد.

 مطالعه الكتروفيزيولوژي (Electro Physiologic study)

 اگر تپش قلب اختلال عمده اي ايجاد كند يا پزشك نتواند تشخيص دقيقي بر اساس آزمايشات نوار قلب داشته باشد ، مطالعه الكتروفيزيولوژي (EPS) ممكن است انجام شود. پزشك مي تواند با اين روش آناليز دقيق تري از فعاليت الكتريكي قلب داشته باشد.

 سيـم هاي نازكي به نام ” كاتتر الكترود“  وارد سياهرگ يا سرخرگ ، معمولا“ در ناحيه كشاله ران  ، مي شوند . سپس اين سيم ها به آرامي به سوي قلب هدايت مي شوند كه در آنجا مي توانند قلب را تحريك كرده و ايمپالس هاي الكتريكي را ثبت نمايند. اغلب ، آريتمي هاي غيرطبيعي كه باعث تپش قلب مي شوند مي توانند توسط يك پيس ميكر خارجي ايجاد يا متوقف گردند. اين روش به پزشكان در تشخيص و در مان آريتمي ها كمك مي كند.

 درمان تپش قلب

 اگر تپش قلب به دنبال افزايش توجه شما به كاركرد نرمال قلب باشد ،‌تنها دادن اطمينان خاطر به اين كه تپش شما بي خطر بوده و ريتم قلب طبيعي است كافي مي باشد. در بعضي موارد لازم است از موادي نظير قهوه ، الكل يا بعضي داروهاي خاص كه تپش را بوجود مي آورند پرهيز كرد.

 اگر تپش قلب پايدار و مشكل آفرين است ، نياز به تجويز دارو هاي ضد آريتمي مي باشد. پزشك متخصص مي تواند مناسب ترين دارو را تجويز كند. دقت كافي در انتخاب دارو صورت مي گيرد ، چرا كه ممكن است سالها نياز به مصرف آن باشد.

 گاهي اوقات داروها در كنترل ريتم غيرطبيعي موثر نيستند. در چند سال اخير ، پيشرفت قابل توجهي در درمان آريتمي رخ داده است كه شامل شوك الكتريكي ،‌پيس ميكر ، كاتتر ابليشن و دفيبريلاتور كاشتني (ICD) مي باشد.

  شوك الكتريكي (Cardio Version)

شوك الكتريكي يك درمان موفقيت آميز براي بسياري از انواع آريتمي هاي سريع (تاكيكاردي) نظير فيبريلاسيون دهليزي و تاكيكاردي بطني مي باشد. ابتدا بيهوشي عمومي داده مي شود. پزشك جريان الكتريكي مستقيم را به قفسهء سينه شما انتقال مي دهد. اين روش معمولا“ عوارض جانبي ندارد. اگر مبتلا به فيبريلاسيون دهليزي هستيد ، لازم است از چند هفته قبل تا چند هفته بعد از شوك الكتريكي داروي ضد انعقاد دريافت كنيد تا از ايجاد لخته خون جلوگيري شود. بعد از شوك الكتريكي ، بطور مكرر چكاپ مي شويد ، چون ممكن است تا 6 ماه بعد آريتمي برگردد. اگر چنين چيزي اتفاق افتاد ، ممكن است پزشك درمان را تكرار كند ،‌يا درمان ديگري را مد نظر قرار دهد.

شوك الكتريكي در افرادي كه از چند سال قبل مبتلا به فيبريلاسيون دهليزي هستند معمولا“‌توصيه نمي شود. علت اين امر احتمال بالاي بازگشت آريتمي و همچنين پرتاب لخته از قلب است.

 پيس ميكر (ضربان سازPacemaker = )

 در موارد بلوك قلبي يا فيبريلاسيون دهليزي كه به سختي كنترل مي شود ، ممكن است پيس ميكر تعبيه گردد. اكثر پيس ميكرها از طريق سياهرگ در طي مدت 30 تا 60 دقيقه كاشته مي شوند. اين كار معمولا“ تحت بي حسي موضعي انجام مي شود و ممكن است همراه با درد مختصري باشد. لازم است كه پس از اين عمل ،‌شب را در بيمارستان بمانيد و در بستر استراحت كنيد.

 خطر اندكي براي عفونت ناحيه تعبيه پيس ميكر وجود دارد. اگر متوجه قرمزي ،‌تورم يا خروج چرك از آن ناحيه شديد ، فورا“ به پزشك خود اطلاع دهيد تا از گسترش عفونت جلوگيري شود. در چنين مواردي ،‌پيس ميكر بايد خارج گردد. همچنين خطر كمي براي نشت هوا از ريه به قفسه سينه(پنوموتوراكس) در حين كاشتن پيس ميكر وجود دارد. به همين دليل ، قبل از ترخيص از بيمارستان ،‌يك عكس قفسه سينه كنترل گرفته مي شود.

 

كاتتر ابليشن (Catheter Ablation)

 كاتتر ابليشن ممكن است براي درمان تاكيكاردي فوق بطني ،‌فيبريلاسيون دهليزي ،‌تاكيكاردي بطني و سندرم Wolff – Parkinson – White  به كار رود.

 كاتتر ابليشن با همان تكنيك مطالعه الكتروفيزيولوژي انجام مي شود. اين روش براي يك تا سه ساعت به طول مي انجامد. اين كار تحت بي حسي موضعي و تجويز آرام بخش صورت مي گيرد و معمولا“ دردناك نيست. لازم است تاچند ساعت پس از عمل در بيمارستان استراحت كنيد.

 مـنشاء آريتـمي مـولد تپـش قلـب مشخـص مـي گردد ،‌سپس انـــرژي راديــوفـركوئنـــــسي  (Radiofrequency) براي از بين بردن نقاطي كه باعث آريتمي مي شوند به كار مي رود.

در بعضي موارد كه مسير الكتريكي غير طبيعي وجود دارد ، مي توان قسمتي از اين مسير را بدون آسيب به مسير الكتريكي طبيعي از بين برد. در مواردي لازم است مسيرهاي الكتريكي در مجاورت گره دهليزي – بطني  نابود شوند. در چنين حالتي ممكن است بيمار نياز به پيس ميكر پيدا كند.

در 90% موارد كاتتر ابليشن موفقيت آميز است.

در بسياري از بيماران ، مطالعه الكتروفيزيولوژي و كاتتر ابليشن بطور هم زمان انجام مي شود.

دفيبريلاتور كاشتني (Implantable Cardioverter Defibrillator =ICD)

 يك ICD تشكيل شده است از :

•  يك مولد (ژنراتور) الكتريكي كه وسيله اي است كوچك تر از يك قوطي كبريت با وزن حدود 75 گرم كه در زير پوست ياعضله كاشته مي شود.

•  سيم يا سيم هايي كه معمولا“‌از طريق سياهرگ به سوي قلب هدايت مي شود.

اين دستگاه ريتم قلب را مونيتور مي كند و اگر اختلال در ريتم بوجود آيد آن را تشخيص مي دهد. اگر اختلال چندان جدي نباشد ،‌دستگاه براي مدت كوتاهي ايمپالس هاي الكتريكي توليد مي كند. اگر اين امر موثر نباشد يا اختلال جدي تر باشد ، دستگاه شوك الكتريكي به قلب وارد مي كند . اين امر باعث خاتمه ريتم غير طبيعي و بازگرداندن آن به ريتم نرمال مي شود.

كاشتن ICD تحت بي حسي و تجويز آرام بخش و گاهي اوقات بيهوشي عمومي صورت مي گيرد. لازم است 1 تا 2 روز در بيمارستان بستري بمانيد. 

تهيه و تنظيم:

دكتر حميد برك پور

اشرف السادات عاشوري

 


1 - Pacemaker= ضربان ساز



تاريخ : چهارشنبه پنجم خرداد 1389 | 14:37 | نویسنده : ا.عاشوریa.ashuri@yahoo.com

هولتر مانيتورينگ

 heart-17.jpg

هولتر ریتم :

این روش برای افرادی استفاده می ‌شود که در طول شبانه روز فقط لحظات یا دقایق کوتاه دچار مشکل قلبی می ‌شوند و بقیه زمان ‌ها مشکل واضحی ندارند. در این روش یک دستگاه ضبط به بیمار وصل می ‌شود تا در طول شبانه روز فعالیت‌ های الکتریکی قلب را ثبت کند تا پزشک بعدا با بررسی آن ها وقوع حوادث قلبی را متوجه شودهولتر كه در واقع عبارت كامل آن پايشگر نوار قلب هولتر است، براي تشخيص بي‌نظمي‌هاي تپش قلب به كار مي‌رود. اين پايشگر شامل يك دستگاه تقريباً به اندازه مدل‌هاي بزرگ تلفن همراه است كه توسط تعدادي سيم به چسب‌هايي كه روي تنه بيمار چسبانده شده اند، وصل مي‌شود. اين دستگاه نوار قلب بيمار را براي مدت 24 تا 48 ساعت مي‌تواند ضبط كند. بدين ترتيب اگر در اين مدت هر گونه بي‌نظمي در تپش قلب فرد به وقوع بپيوندد، ثبت و ضبط مي‌شود و سپس پزشك متخصص قلب مي‌تواند آنها را ببيند.

درواقع، دستگاه كوچكي كه بيمار براي 24‌تا‌48 ساعت با خود حمل مي‌كند يك حافظه رايانه‌اي به شمار مي‌آيد. از طريق چسب‌هاي روي قفسه سينه (الكترودها)، سيگنال‌هاي كاركرد الكتريكي قلب دريافت و توسط سيم‌هايي به دستگاه هولتر ارسال مي‌شود. دستگاه با استفاده از فيلترهاي اوليه خود قسمت مناسب از سيگنال‌هاي الكتريكي را كه پارازيت‌هاي آن حذف شده در خود نگاه مي‌دارد.

بيمار پس از 24 تا 48 ساعت نزد درمانگاه مربوطه بر مي‌گردد. در آن جا پس از جدا كردن الكترودها و سيم‌ها، دستگاه هولتر را به يك رايانه متصل مي‌سازند. نرم افزار ويژه هولتر ضمن استفاده از فيلترهاي نرم افزاري خود اطلاعات ثبت شده در هولتر را آناليز  و در جداول آماده مي‌كند، ضمن اينكه قسمت‌هاي مهم آن را به‌صورت نوار قلب نشان مي‌دهد. اين گزارش به‌طور معمول توسط چاپگر متصل به رايانه، چاپ و نسخه‌اي از آن به بيمار تحويل داده مي‌شود ا

«

دستگاه ضبط‌كننده واقعه در مدل‌هاي مختلف توليد مي‌شود. از آن جايي كه ممكن است بيمار ناچار باشد براي مدت چندين روز آن را همراه داشته باشد، عملي نيست كه بتوان از سيم‌ها براي انتقال سيگنال الكتريكي استفاده كرد. بنابراين معمولاً اين دستگاه شامل الكترود و حافظه حلقوي(loop) است. بدين ترتيب در تمام لحظات نوار قلب بيمار روي يك حافظه رايانه‌اي ضبط مي‌شود كه گنجايش اين حافظه محدود است با پرشدن حافظه آن، اطلاعات قديمي پاك  و اطلاعات تازه جايگزين آن مي‌شود.

به‌عنوان نمونه، فرض بگيريد براي بيماري اين دستگاه تجويز مي‌شود. مدلي از اين دستگاه كه مانند گردنبند است به بيمار داده و اندازه زنجير آن طوري تنظيم مي‌شود كه دستگاه تقريباً روي قلب قرار بگيرد طوري كه بتواند امواج الكتريكي قلب را به بهترين صورت ممكن دريافت كند. . heart-60.jpg

نكته مهم این است كه هولترمونیتورینگ در مواقعی كمك كننده است كه حملات ‏مكرر طپش قلب و یا سنكوپ وجود داشته باشد. در صورتی كه تعداد این حملات كم ‏باشد (مثلا یكبار در ماه و یا در سال) ثبت كننده های دیگر مانندloop recorder ‎‏(برای یك ماه) و یا ثبت كننده های كاشتنی در داخل بدن (برای 18 ماه) و یا در ‏صورت صلاحدید پزشك ، مطالعه الكتروفیزیولوژی مورد نیاز می باشد.

هولتر فشار خون

در این روش دستگاه فشار سنجی که توسط کامپیوتر برنامه ریزی می‌شود در فواصل تعیین شده به مدت 24 الی 48 ساعت درحالیکه شما به فعالیتهای معمول روزمره مشغول هستید فشار خون و ضربان قلب شما را اندازه گیری می‌کند. از این روش در موارد زیر می‌توان استفاده کرد:

* افرادی که در مراجعه به پزشک به علت استرس به طور کاذب دچار افزایش فشار خون می‌شوند.

* ارزیابی فشارخون مقاوم به دارو

* بررسی اثر داروهای پایین آورنده فشار خون

* بررسی علایم همراه با فشار خون بالا

* تصمیم گیری برای شروع دارو در بیماران

*  اطمینان از موثر بودن دارو در طول 24 ساعت

* تشخیص بالا رفتن فشار خون در طول شب

* بررسی فشار خون و نبض درحین کارهای روزانه

* بررسی فشار خون در زمان حاملگی



تاريخ : شنبه یکم خرداد 1389 | 14:27 | نویسنده : ا.عاشوریa.ashuri@yahoo.com

سندرم بروگادا

 جبرييل اصغريFile:Brugada.jpg

 

مشخصات سندرم بروگادا:

۱) بلوک شاخه راست

۲ -ST(در v1-v3

۳( مرگ ناگهانی به صورت سنکوپ یا Sudden death در بیمارانی که قلب طبیعی دارند.

حوادث سنکوپ و مرگ ناگهانی به وسیله‌ی vt یا vf ایجاد می‌شوند. این آریتمی‌ها بدون هشدار و به صورت ناگهانی ایجاد می‌شوند در حالی که ریتم بیمار سینوسی است و فاصله‌ی QT طولانی نمی‌شود.

فقط در موارد بسیار اندک، قبل از VT، نوسانات کوتاه و بلند ایجاد می‌شود، یافته‌یی که در آریتمی‌های دیگر نظیر Torsade de points  در سندرم QT طولانی بسیار شایع است. قبل از آن، افزایش سرعت ضربان قلب، همانند تاکی‌کاردی بطنی پلی مرفیک وابسته به کاتکول آمین، وجود ندارد.

تاریخچه‌:

اولین بار این سندرم در سال ۱۹۸۶ مشاهده شد. بیمار یک پسر سه ساله از لهستان بود. او به دفعات دچار این حمله شده و به وسیله‌ی پدرش احیاء شده بود. خواهر کوچکترش در سن دو سالگی پس از حملات متعدد به طور ناگهانی فوت شده بود.

۸ مورد دیگر از این سندرم درسال ۱۹۹۲ نیز گزارش شد. سپس در سراسر جهان نمونه‌هایی مانند این بیماران گزارش گردید. کشف اخیر غیر طبیعی بودن ژنتیک این سندرم را مشخص کرد. در مرحله‌ی ابتدایی اختلالات الکتریکی این بیماری یک مرحله‌ی مهم در پیشگیری و درمان مؤثر برای جلوگیری از مرگ ناگهانی بیماران با ساختار قلب طبیعی می‌باشد.

در سال ۱۹۸۰، CDC  (مرکز کنترل بیماری‌ها) در آتلانتا، یک عارضه‌ی بالای غیرطبیعی از مرگ ناگهانی را در مردان جوان از جنوب شرق آسیا گزارش کرد.

شیوع بیماری:

این سندرم، شایع‌ترین علت مرگ‌های ناگهانی در افراد جوان کمتر از پنجاه سال در جنوب آسیا است که سابقه‌ی‌ ناراحتی قلبی ندارند. در بعضی افراد نوار قلبی ممکن است به طور تیپیک (RBBB؛ تغییرات ST در V1-V3 ) بروز کند. اما نوار سایر افراد ممکن است طبیعی باشد و یا گاهی به طور متناوب غیر عادی شود.

الکتروکاردیوگرام غیر عادی در این سندرم ممکن است به دنبال تجویز «فلسیانید» یا «پروکایین آمید» « آجمالین» آشکار شود. بنابراین تست داروشناسی اختصاصی است و برای بیمارانی که دارای تاریخچه‌‌یی از سنکوپ با منشاء ناشناخته یا vf نامعلوم می‌باشند، توصیه می‌شود.

متأسفانه این آزمایشها به صورت روتین انجام نمی شوند و بدون تردید این یکی از دلایلی است که سبب عدم تشخیص به موقع این بیماری می‌شود. در فرانسه و ژاپن یک مورد از هزار الکتروکاردیوگرام در افراد بزرگسال ظاهراً سالم دارای این سندرم می‌باشند. این سندرم به طور متوسط، سبب مرگ ناگهانی در سن ۳۵ تا ۴۵ سالگی می‌شود. همچنین در سن ۶ ماهگی و ۷۴ سالگی نیز این سندرم مشاهده شده است.

تظاهرات بالینی:

این سندرم با حملات vt پلی مرفیک یا vf مشخص می‌شود، وقتی حمله‌ی تمام می‌شود، بیمار دچار حمله سنکوپ می‌شود. وقتی حمله ادامه پیدامی‌کند خود به خود قلب ضربه می‌بیند و دچار وقفه و در نتیجه مرگ ناگهانی می‌شود، بنابراین طیف بروز علائم گسترده است.

در یک سر آن اشخاصی هستند که بدون علامت‌اند و در سر دیگر آن افرادی که دچار مرگ ناگهانی می‌شوند. اشخاصی که الکتروکاردیوگرام آنها طبیعی است در ضمن آزمایشهای روتین شناسایی می‌شوند. در سایر بیماران، در ضمن غربالگری از طریق الکتروکاردیوگرام، بعد از مرگ ناگهانی در یکی از اعضای خانواده شناسایی می‌شوند.

تشخیص:

تشخیص سندرم، آسان است، از طریق الکتروکاردیوگرافی دراز مدت در بیمارانی که شکل تیپیک این الکترو را دارند (  ST- در V1-V3 و RBBB ) و همچنین تاریخچه‌یی از مرگ ناگهانی یا سنکوپ به دنبال vt پلی مرفیک در اعضای خانواده می‌باشد. تغییرات نوار در این سندرم وابسته به تداخل سیستم اتونوم و تجویز داروهای آنتی‌آریتمی می‌باشد:

داروهای تحریک کننده‌ی آدرنرژیک سبب کاهش صعود ST می‌شوند، در حالی که داروهای تحریک کننده‌ی واگ باعث بدتر شدن آن می‌شوند. داروهای کلاس ۳ و Ic و Ia و تب باعث افزایش صعود قطعه ST می‌شوند. ورزش در برخی بیماران، سبب کاهش صعود قطعه‌ی ST می‌شود، اما در دیگران سبب افزایش صعود قطعه‌ی ST می‌شود (بعد از ورزش، وقتی که درجه حرارت بدن افزایش می‌یابد).

وقتی ضربان قلب کاهش می‌یابد، صعود قطعه ST افزایش می‌یابد. وقتی که ضربان قلب تند می‌شود صعود قطعه‌ ST کاهش می‌یابد، هر چند که خلاف این هم ممکن است مشاهده شود. بیماران دچارسنکوپ ناشناخته باید با داروهای آنتی‌آریتمی تحت بررسی قرارگیرند تا احتمال این سندرم به عنوان یکی از علل آریتمی بطنی و سنکوپ رد شود.

پیش آگهی و درمان:

پیش آگهی این سندرم، وقتی بدون درمان گذاشته شود، خیلی وخیم است. یک سوم بیماران دچار سنکوپ یا تحت احیای قلبی ریوی، حملات vt پلی مرفیک جدید در طی ۲ سال بعد را داشته‌اند.

متأسفانه پیش آگهی افراد بدون علامت همراه با الکتروکاردیوگرام تیپیک نیز خیلی بد است. یک سوم افرادی که هیچ سابقه‌ی‌ بیماری قلبی ندارند دچار اولین vt پلی مرفیک یا vf در طی ۲ سال بعد شده‌اند. این علائم آخر (vt-vf) برای طرح درمان این بیماران خیلی مهم است: برای اینکه داروهای آنتی‌آریتمی (آمیودارون یا بتابلوکرها) از مرگ ناگهانی قلبی جلوگیری نمی‌کند، فقط کاشتن دفیبریلاتور بطنی (ICD) مؤثر و لازم می‌باشد و آریتمی‌های بطنی را درمان می‌کند، وقتی‌که دفیبریلاتور بطنی در قلب کاشته می‌شود، میزان مورتالیته در بیماران با سندرم بروگادا به ۰% با پیگیری ۱۰ ساله این بیماران می‌رسد. این جای تعجب نیست، چون این بیماران جوان هستند و معمولاً بیماریهای دیگری ندارند و ساختار قلب آنها نرمال می‌باشد و بیماری کرونر قلب ندارند، این بیماران نارسایی قلبی و اشکالات ایسکمی قلبی نیز ندارند، بنابراین کاندید ایده‌آلی برای درمان با ICD می‌باشند.

بررسی معاینات بالینی و الکتروکاردیوگرافی از ۲۰ بیمار ایرانی (15 مرد با میانگین سن 9±42 که سندرم بروگادا داشتند، انجام شد. الکتروکاردیوگرام غیر طبیعی (به صورت خود به خودی در۶ مورد و به دنبال تحریک در ۱۴ مورد) در ۵ بیمار علامت‌دار و ۱۵ مورد بیماران بدون علامت شناسایی شد. آریتمی بطنی در ۴۰% از بیماران بدون علامت ایجاد شد.

اختلاف مهمی در سن، جنس و PR اینتروال -ST ، یا اینتروالHV  بین بیماران وجود نداشت. در ۸ بیمار دفیبریلاتور بطنی کاشته شد. در طول ۲±16 ماه پیگیری، یک بیمار علامت‌دار، به طور مناسب تحت درمان با دستگاه شوک کاشتنی قرارگرفت. هیچیک از بیماران بدون علامت و بیماران دارای نوار غیرطبیعی خود به خودی دچار حمله‌ی قلبی نشدند. اطلاعات الکتروفیزیولوژیک نقشی در پیش‌بینی تحریک برنامه‌ریزی شده، ندارند.

منشای الکتروکاردیوگرام و آریتمی بطنی:

روشن نیست در این سندرم  RBBB، واقعی است و یا به علت دپلاریزاسیون زودرس اپیکاردی بطنی راست می‌باشد. علائم بالینی و الکتروفیزیولوژی نشان می‌دهد هر دو احتمال ممکن است وجود داشته باشد، بعضی از الکتروکاردیوگرامها به طور واضح یک RBBB را بعد از طبیعی شدن قطعه‌ی ST نشان می‌دهد. تقریباً ۱۰% بیماران با این سندرم، با AF ناگهانی مراجعه می‌کنند، امکان دارد نقص ژنتیکی در بعضی از بیماران، منجر به تاکیکاردی بطنی و VF شود.

ارتباط با سایر سندرم‌ها:

امکان دارد بین این سندرم وسایر سندرم‌ها، مخصوصاً دیس پلازی بطن راست ارتباطی وجود داشته باشد.اخیراً، غیر طبیعی بودن ژنتیکی سندرم بروگادا را کشف کرده‌اند، به این ترتیب که ایرادی در ژن SCNSA واقع روی کروموزوم ۳ وجود دارد . در حالی که در دیسپلازی بطن راست، ژن معیوب روی سایر کروموزومها قرارمی‌گیرد.

به رغم این بررسی‌ها، ممکن است در بعضی از بیماران، دو شکل متفاوت بیماری ظاهر شود. در برخی مواقع الکتروکاردیوگرام مشابه سندرم بروگادا وجود دارد، اما به وسیله‌‌ی این سندرم ایجاد نمی‌شود (سندرم بروگادای کاذب).

«ایکوگوش» و همکارانش بررسی خوبی را روی یک بیماردچار سندرم «ولف پارکینسون وایت» انجام دادند که به وسیله‌ی کاتتری که دارای فرکانس رادیویی بود، تحت درمان قرار گرفته بود، بیمار بعد از دو سال به طور ناگهانی فوت کرد. آنالیز الکتروکاردیوگرام این مورد نشان می‌داد که بیمار علاوه بر«ولف پارکینسون» مبتلا به سندرم بروگادا نیز بود.

بنابراین او همزمان مبتلا به دوسندرم بود. پس این احتمال وجود دارد که بعضی از بیماران همزمان دچار دیسپلازی بطن راست و سندرم بروگادا باشند. کشف اخیر نشان می‌دهد که نقص ژنتیکی، عامل ایجاد این سندرم است.

این سوال مطرح شد که امکان دارد بیماری «شاگاس» سبب ایجاد صدمه روی کانال سدیم شود.گرچه تفاوتهای اساسی بین بیماری«شاگاس» وسندرم «بروگادا» وجود دارد، ولی در نهایت هر دو به مرگ ناگهانی در فرد منجر می‌شود. آسیب کانال سدیم در اثر عفونت و ایمونولوژیک دربیماری «شاگاس»ایجاد می شود، ولی در سندرم بروگادا جنبه‌ی ژنتیک دارد واختلال در هدایت و رپولاریزاسیون، هدایت الکتریکی به هم می‌خورد و باعث ایجاد VF می‌شود.Figure 1

متن انگلیسی در ادامه مطلب و اطلاعات بیشتر بر روی لینک زیر کلیک کنیدhttp://www.brugada.org/about/about.html