Figure 1

  SVT | AVNRT

AV Nodal Re-entry Tachycardia (AVNRT) or Atrial-

Ventricular Nodal Re-entry Tachycardia is a supra-

ventricular arrhythmia. It is, more precisely, a nodal

arrhythmia. AVNRT is the most frequently occurring form

of regular tachycardia. More females than males have

signs of AVNRT. The ratio is approximately 3:1. Often

patients present themselves with a fast-paced heart

rate (they say their heart is racing). An AVNRT can be

reversed by vagal stimulation (squat, massage of the

Carotid sinuses), medication (adenosine, verapamil,

diltiazem), or electrocardioversion. An AVNRT is a

regular rhythm with a rate of 180-250 /min. An AVNRT

appears to have a re-entry with a circuit in and around

the AV node. A condition for AVNRT to occur is that 2

electric pathways occur in and around the AV node (a

slow paced and a fast paced pathway). That gives way

to the ccurrence of re-entry.

Two forms of ANVRT occur: typical and atypical ANVRT

 How does an ANVRT show up on an ECG?

Short  QT Syndrom

بیماری ژنتیکی است و این افراد معمولا  normal heart  هستند.

مشخصات  ECG:

1-فقدان وجود قطعه ST

2-موج T  بلند و PEAKED

3-کوتاه بودن QT INTERVAL

4-QT<300-320  ms  

این بیماران مستعد AF –AFL  هستند.

علایم شامل PALPITATIONS  و SYNCOPE  است

تغییرات در کانال های پتاسیم به علت متاسیون  ژن های KCH2است

معمولا سابقهSCD در فامیل وجود دارد

در EPS  دارای Short  A/V refractory  هستند و مرتب VF  میکنند.

درمان: تعبیه  ICD وادامه درمان با کینیدین است زیرا action potentiel  را طولانی میکند و بعد از تعبیه ICD برای کاهش تعداد شوک به کار میرود.

تشخیص های افتراقی  کلی در اریتمی ها ی الکتروفیزیولوژیک قلبی

1-    Long  RP/short PR

الف-Atypical AVNRT

ب- ATRIAL TACHYCARDIA

ج-PJRT

د-SRNT

2-Short RP/long  PR

الف-TYPICAL AVNRT

ب-AVRT

3-Very short VA کمتر از 90 m.s

Typical AVNRT

4-AV Dissociations

الف-ventricular tachycardia

ب-CHB

5-NEGATIVE HV

الف-Vent.tachycardia

ب- انتی درومیک AVRT

6-Bundle branch reentry

Vent.tachycardia with positive HV

7-Decremental conduction pacing

کاهش HV و افزایش  AH  به همراه LBBB

الف- ماهایم

8-relatively narrow QRS

Left septal VT 

نحوه تفسیر اینترا کاردیاک کاردیوگرام

1-ابتدا به  Surface ECG  نگاه کنید

2- به سرعت تراسه  دقت نمایید.

3-میران  HR rate  را محاسبه نمایید. HR=CL/60,000

4-مشخص کنید که ریت طبیعی قلب است یا حاصل پیس کردن است و اگر

 ناشی از پیس است منشا ان کجاست؟دهلیز؟ بطن؟ ابلیشن؟....

5- به سیگنال  RA ( right atrium)  و RV(righr ventricular ) نگاه کرده و

رابطه میان ان دو را بررسی نمایید.

6-به سیگنال HIS نگاه کرده و مشخص کنید ایا سیگنال هیس در اریتمی

شرکت دارد یا خیر؟

DFT ( DEFIBRILATION THRESHOULD TEST

سنجش میزان انرژی لازم برای برطرف کردن VF  است. مقدار انرژی که باعث

درمان و برطرف شدن VF میشود را Dose response  نامیده میشود.

Safty margin:میزان انرژی برای درمان VF  در ICD PROGRAMMING  را 10

ژول بالاتر از میزان به دست امده از چک DFT  قرار میدهند.

فاکتورهای موثر در میزان DFT

میزان EF-وجود  LV MASS- کلاس  CHF-  ایسکمی- جنس- سن – حجم

سطح بدن –کاردیومیوپاتی-داروها ،امیودارون باعث بالا رفتن میزان DFT  

میشود.در صورتی که بیماری به علت ریتم AF  تجویز شود در صورت بروز VF

ممکن است میزان شوک کافی نبوده و قادر به درمان  نباشد. سوتالول باعث

کاهش DFT  میشود.

در هنگام چک DFT میتوان VF  را به سه طریق ایجاد کرد

1-NIPS:Non invasive programmed stimulation

2-Eps: به دو طریق اعمال میشود  الف-low energy shock on T wave

ب-High  frequency ventricular burst pacing   

3-ventricular extra stimulation: با کاتتری که در groin  گذاشته شده ا

ست ایجاد میشود.(این روش تقریبا منسوخ شده است ).

هنگام VF induction  بیمار باید  sedate  بوده و دستگاه دفیبریلاسیون

خارجی اماده باشد.

PACING MALFUNCTION

1-NON CAPTURE:بعد از  SPIKE  ها  CAPTURE  نداریم.اگر در این مواقع 

 CYCLE LENGTH )CL) هم طولانی شود یعنی  OVERSENSING  هم داریم

علل:الف-جابه جایی لید

ب-برنامه ریزی نادرست پیس  LOW OUT PUT

ج-LEAD MATURATION

د-POOR CONNECTION

ه- LEAD FAILURE

ف-پرفوراسیون لید

2-NO OUT PUT : نه  SPIKE  داریم ونه  CAPTURE

علل:الف-POOR CNNECTION

ب-  LEAD FAILURE

ج-BATTERY DEPLETION تمام شدن باطری

د-CIRCUIT FAILURE البته به ندرت مدارهای داخل پیسمیکر اسیب میبیند.

3-MUSCLE STIMULATION

ممکن است به صورت POCKET STIMULATION   باشد و یا به صورت

DIAPHRAGMATIC STIMULATION با تحریک عصب فرنیک  و یا تحریک

مستقیم دیافراگم است و بیمار را دچار سکسکه مینماید. درمان :کم کردن  

SENSING  ویا جابه جا کردن لید است.

تغییراتی که در مشکلات پیش امده در برخی از پارامتر ها به وجود میاید:

EXIT BLOCK: نوک لید به علت التهاب بافتی نمیتواند سیگنال را انتقال دهد.

LOOSE OF SET SCREW:محل اتصال لید به ژنراتور شل و یا جدا شده است.

INSULATION BREAK: شکستگی عایق لید است.

LEAD DISLODGMENT  :جا به جایی لید است.

PACE  MALFUNCTIONS

 به دو دسته تقسیم میشوند 1- SENSING MAL FUNCTION  

 و 2- PACING MALFUNCTION

 SENSING MALFUNCTION

 خود به دو دسته تقسیم میشود

1-OVERSENSING :پیس سیگنال ها را بیش از حد حس کرده و مثلا NOISE  را سیگنال قلبی حس کرده و مانع از پیس کردن میشود.بنابراین  CAPTURE  نداریم.

علل  OVERSENSING:

الف-پایین بودن بیش از حد SENSITIVITY  ( موج  T را هم حس میکند)

ب-POOR CNNECTION

ج-EXPOSURE TO INTERFERENCE

2-UNDERSENSING:سیگنال های قلبی را کامل حس نمیکند و بیش از حد پیس میکند.

علل UNDERSENSING:

الف-SAFTY MARGIN :هرچه میزان SENSING  پایین تر باشد .مدار SENSE-PACE حساس تر است.

ب-جابه جایی لید

ج-نارسایی لید ( شکستگی یا  LOOSE CONDUCTOR  )

د-LEAD MATURATION:به علت التهاب بعد از گذاشتن لید در میوکارد

ه-تغییر در سیگنال های طبیعی (  NATIVE SIGNALS ) :مانند MI

چند نکته کوچک:

1-در اسیدوز سلول های قلب خاصیت تحریک پذیری خود را از دست میدهند بنابراین  SPIKE  داریم اما  CAPTURE  نداریم.

2-در بیماران  CRF  به علت هایپرکالمی  SPIKE  ها در میانه QRS  دیده میشوند و یا  VENT.SENSE  به صورت  INTERMITENT  در میاید.

3-گاهی هنگام انالیز پیس با قرار دادن مگنت فرد دچار  VF  میشود که معمولا علت ان وقوع  SPIKE  بر روی موج  T  هست. پس بهتر است انالیز پیس در محیطی انجام شود که دستگاه شوک در دسترس باشد.

4-6 هفته بعد از تعبیه پیس به علت فیبروزه شدن ناحیه اطراف نوک لید ممکن است  THRESHOULD  افزایش یابد.

پرفوراسیون لید

1-اگر پرفوراسیون به سمت چپ LV  باشد QRS  طرح RBBB دارد.

2-اگر پرفوراسیون به سمت خارج و اپیکارد باشد بیمار دچار درد قفسه سینه،تامپوناد،تحریک قفسه سینه،LOOSE OF VENTRICULRA CAPTURE  میشود.

تاثیر MRI بر پیس میکر

استفاده از  MRI سبب سوختگی در نوک لید میشود . بنابر این میتوان در افراد مسن از پیس میکر هایی که جهت   MRI  طراحی شده اند استفاده کرد. در مواقع اورژانس از   MRI  LOW  DENSITY استفاد میکنند.

تشخیص انفارکتوس میوکارد در بیمارانی که دارای پیس هستند

میتوان نوار قلب 12 اشتقاقی تهیه کرده و به بررسی ST elevation  and ST

 depression در اشتقاق هایی که  QRS  منفی دارند پرداخت.

T WAVE EMORY

تغییری است که در صورت قطع پیس جهت ارزیابی تغییرات نوار قلب همچنان در قطعه  ST و موج T  باقی میماند و یافته هایی بیانگر انفارکتوس میوکارد را تحت تاثیر قرار میدهد.

 Cross talk

هنگامی که موج  p  به اندازه ای بزرگ است که به عنوان  R  تلقی میشود و بلافاصله بعد از  VENTRICULAR  BLANKIING  PERIOD  می اید.

ECG هایی که احتمال  CROSS TALK  دارند:

-وجود  SAFETY PACING  دایم

-فقدان موج  R  در اخر  AV-INTERVAL

-کوتاه شدن  A-A PACING INTERVAL

-وجود مکرر  HIGH ATRIAL PACING OUT PUT

برای جلوگیری از  CROSS TALK

-         ATRIAL SENSING  را کاهش میدهم

-         PVARP را در محدوده  OUT PUT  قرار میدهیم

TRANSCUTANOUS PACING

 ایجاد پیس از طریق پدهای اکسترنال شوک می باشد. از انجا که تعیین   CAPTURE  مناسب نیاز به انرژی بسیار زیادی دارد و گاها از روی  ECG  به خوبی قابل تشخیص نیست برای ارزیابی پیس مناسب باید فشار خون بیمار راکنترل کرده و تعدادنبض شریانی باتعداد ضربان پیس میکر اکسترنال برابر   باشد.

سندرم پیس میکر

در بیمارانی رخ میدهد که پیس تک حفره ای دارند و عملکرد پیس مناسب است اما AV NODE  قابلیت هدایت رتروگرد دارد. و P به صورت رتروگرد بعد از  QRS  می اید.درمان  گذاشتن پیس دو حفره ای است

 یکی از راه های اطمینان از این سندرم ان است که وقتی پیس در حالت   OVO  قرار میگیرد نسبت به حالت , VVI فشار سیستولیک بیمار  20 میلیمتر جیوه افزایش یابد.

علایم سندرم پیس میکر:

خفیف: زدن نبض ژگولارر، PALPITATIONS,JAW ACH

،ضعف،سرفه،سردرد،سرگیجه،درد قفسه سینه،

متوسط:  تنگی نفس فعالیتی،ارتوپنه،تنگی نفس حمله ای شبانه ، CONFUSE

شدید:پره سنکوپ،سنکوپ

علت زدن نبض ژگولار:پس زدن خون ناشی از  ASYNCRONR  به ورید کاروتید و کاهش پرفیوژن مغزی است.

اثر کوتر الکتریکی بر پیس میکر :

 BOVI:سیگنال هایی هستند که در اثر استفاده از کوتر توسط پیس میکر حس میشوندو میتوانند به طور نا مناسب  باعث مهار عملکرد پیس شوند.اگر این اتفاق برای  EOL PACE رخ دهد  ممکن است ناگهان کاملا عملکرد خود را از دست بدهد.بنابراین بیمارانی که نیاز به استفاده از کوتر دارند باید پیس موقت داشته باشند.

Safety  pacing

در بیمارانی که  atrial oversensing  دارند.ممکن است  R pacing  هم انجام نشود که در بیمارانی که بلوک کامل دارند خطرناک است. atrial oversensing  میتواند به علت حس پتانسیل های ماهیچه ای یا  spike  یا  cross talk  باشد.هنگامی که یک پتانسیل قلبی یا غیر قلبی توسط لید در ابتدای  AV interval  حس شوددستگاه برای حفاظت بیمار به طور  trigger  پیس میکند تا بیمار را محافظت کند و در حدود 110m.sec  بعد از PAVB قابل حس میشود. 110  m.sec به خاطر انکه spike روی موج T نخورد و بیمار VF  نکند.

PMT( pacemaker mediated tachycardia

هنگامی که  p رتروگرد را حس کرده و به صورت چرخه ای پیس میکند و ریت پیس بالا رفته و به صورت تاکیکاردی در می اید

درمان

1-قرار دادن مگنت

2-در  PMT  REENTRY طولانی کردن  PVARP  (400 m.sec بعد از هر8 ضربه ان را مجددا بررسی میکند.

3-PMT با منشا اریتمی میتوان  DDIR MODE  قرار داد .که 2:1  یا 3:1 P wave را رد کند.

P wave track

اگر  P RATE بیشتر از  LOWER RATE و کمتر از UPPER RATE  باشد و هیچگونه    SENSE  از فعالیت بطنی در طول  AV INTREVAL  وجود نداشته باشد  P.W.T  نامیده میشود.

 UPPER TRACK RATE

فقط در پیس های  دو حفرهای است و به معنای ان است که فقط میزان مشخصی  P WAVE  می تواند عبور کند و در صورت افزایش P انها را رد نمیکند.که در  ECG  به صورت  P WAVE WENCKEBACH  دیده میشود.معمولا  UTR=452 m.sec تعریف میشود.

Automatic threshould determination

برخی از پیس ها دارای فاکتوری برای اندازه گیری  threshould  به صورت روزانه هستند. که بر اساس ان میتوانند میزان  out put  را پایین اورده یا تعدیل نمود.

Rescue pacing spike

هرگاه در حین تست فوق پیس میکر non capture  را حس کند. برای اطمینان از عدم قطع  capture یک  rescue pace spike ارسال میکند.اندازه گیری threshould  و  adjust  ان باعث طولانی شدن عمر باطری میشود.

Capture :هنگامی که  spikes  بر روی قطعه  ST است. یعنی در دوره  RP انجام شده و نرمال است.

FALSE  LOSS OF CAPTURE: وقتی  SPIKE  در دورهRELATIVE PERIOD  خورده یا در جاهای مختلف خورده و توانسته میوکارد را تحریک کند.

TRUE LOSS OF CAPTURE:وقتی  SPIKE  به طور مرتب امده ولی  CAPTURE  ندارد.

 REFRACTORY PERIOD:فاصله بین دو CAPTURE که واقعه ای حس نمیشود.

ALERT PERIOD: وقایع بین دو  CAPTURE  را ببیند اما جواب ندهد.

ABSOLUTLY PACING PERIOD : مطلقا هیچ واقعه ای را نمیبیند

RELATIVE PACING PERIOD :انجه میبیند به عنوان NOISE محسوب میکند

Sensing pacemaker

پیس میکر دارای مدار حسی است که باعث تشخیص ریت بیمار شده و مانع عمل پیس میشود.

Sensitivity:واحد ان mv است و مشخص میکند که حداقل ارتفاعی که توسط مدار حسی پیسمیکر حس میشود که به نام minimum high sensitivity  نامیده میشود.یعنی هر چقدر عدد ان کوچکتر باشد پیس میکر حساس تر است و برعکس.

 R WAVE AMPLITUDE=5-25mv

P WAVE AMPLITUDE=1.5-5mv

معمولا  sensing برای بطن بالاتر (حساسیت کمتر)و برای دهلز کوتاه تر(حساسیت بیشتر ) تعریف میشود

برنامه ریزی پیس میکر

LOWER RATE:پایین ترین میزان ضربان که واحد ان PULSE PER MINUTES است و معمولا 60 در بزرگسالان و 180 در کودکان خردسال تعریف میشود.

 AV INTERVAL  :مدت زمانی که بعد از وقوع یک سیگنال دهلیزی پیس میکر برای سیگنال بطنی صبر میکند.UPPER  RATE  LIMIT :حداکثر میزانی که پیس اجازه پیس کردن دارد اختصار ان URL است.

MODE SWITCH: اگر ریت دهلیز خیلی بالا رفت ( در فلاتر یا AF) برای جلوگیری از افزایش ریت بطنی  ،MODE  از DDD  به VVI  تبدیل میشود و بعد ز بهبود به حالت قبلی باز میگردد.

RESTING RATE CONTROL: برای جلوگیری از طپش قلب در حین استراحت یا خواب است.مثلا اگر+20 بگذاریم یعنی بیشتر از 20 تا افزایش نیابد.

DDR-CLS( CLOSED LOOP STIMULATION):از سنسورهای افزایش ریت بر اساس نیاز های متابولیک در پیس میکر هایی که RATE RESPONSE  دارند است.که تاثیر اتونومیک سیستم عصبی را بر روی میوکارد را حس کرده و به پیسمیکر منتقل میکند و ریت افزایش می یابد.

LEAD CHECK:اندازه گیری LEAD IMPEDANCE است

 SYNCE OPTION:در صورت فعال کردن در برابر مگنت تغییری نمیکند و در MODE خود باقی میماند. در HOME MONITORING  به کار میرود.

ACC( ACTIVE CAPTURE CONTROL): بر اساس EVORED RESPONSE  کار میکند (پاسخ القایی ) و در واقع همان  AUTO CAPTURE  است.

FAR FILED PROTECTION:برای جلوگیری از  CROSS TALK است که  VA را در حدود 75 M.SEC قرار میدهیم.

RATE SMOOTHING:در بیماران AF  باعث کاهش علایم بیمار میشود مانند طپش قلب

HYSTERESIS:برای رویت ریت خود بیمار مکث بیشتری میکند.بنابراین در بیمارانی فعال میشود که ریت داشته باشند.

موارد منع  HYSTERESIS :تعداد PVCs  زیاد باشد ودر ریتم AF

AV HYSTERESIS: AV DELAY =120  است در صورتی که  P  راببیند ان را +50 میکند.

AV REPETETIVE: بعد از 5 دوره چک AS/VP انگاه  AV HYSTERESIS  را فعال میکند.

SCAN AV HYSTERESIS:وقتی همه ریت پیس است بعد از 180 ضربه  AV DELAY  را تا تا 5 ضربه افزایش میدهد اگر  R WAVE  حس نشد دوباره به حالت اول باز میگردد.

عملکرد pacing

سایر کلماتی که برای pacing  به کار میروند شامل  spike,impulse, out put  است.هر پیس دارای دو مشخصه  amplitude  و pulsewidth است.

CAPTURE: اگر قلب در حالت تحریک پذیری بوده و انرژی کافی برای تحریک سلول های قلب به ان برسد به مرحله دپولاریزاسیون وارد میشود .موج ایجاد شده را  CAPTURE  مینامند.مورفولوژی یا شکل  CAPTURE:WIDE QRS  با الگوی  LBBB است چون نوک لید به RB  نزدیک است و  LV  دیرتر فعال میشود.بعد از     QRS میتوان ST ELEVATION را دید.

در برخی موارد CAPTURE طرح RBBB  دارد

1-پرفوراسیون و ورود لید به LV (باید اصلاح شود)

Slew rate: سرعت تغییر ولتاژ است. هرچه میزان ان بیشتر باشد احتمال  sensing  ان بیشتر است.

Amplitude:مجموع کل ارتفاع QRS واحد ان میلی ولت است

PULSE width: عرض و پهنای  QRS که واحد ان میلی ثانیه است.

PACE DEPENDED: بیمار ریت نداشته و وابسته به پیس است.

PSUDO MALFUNCTION:هنگامی که پیس بر اساس  UPPER RATE  تعریف شده و به علت فعالیت شدید میخواهد از تعریف ان بالاتر برود. بنابراین برخی ازP ها را سنس نمیکند

FUSION BEAT:هنگامی که  CAPTURE  و ریت بیمار همزمان میایند

و کمپلکس ایجاد شده شبیه به مورفولوزی پیس و یا ریت بیمار نیست.و قبل از ان  SPIKE  وجود دارد.بیشتر در  MODE VOO  دیده میشود.برای رفع ان  HYSTERESIS  میگذارند.

 FARFILED SIGNAL: سیگنال هایی که از اطراف لید دریافت میشود.

NEARFILED SIGNAL:سیگنال هایی که از نوک لید دریافت میشوند.

 LEAD FRACTURE:شکستگی لید. محل شایع ان در ناحیه اتصال دنده اول و کلاویکولار است و باعث افزایش ایمپدانس میشود . ( بیشتر از 2000 اهم )

LOOSE SET SCREW:شل بودن ناحیه اتصال لید به ژنراتور که باعث افزایش میزان ایمپدانس میشود ایمپدانس نرمال بین 300-1500 می باشد.

INSOLUTION BREAK:شکستگی عایق لید است و باعث کاهش ایمپدانس میشود ( کمتر از 200)

مشخصات لید ها

انواع لید پیس میکر

1-لید  یونی پلار(  UNIPOLAR)

2- لید بای پلار(  BIPOLAR)

لید های یونی پلار : ژنراتور به عنوان قسمتی از مدار الکتریکی محسوب میشود( قطب مثبت یا آند ) .در این نوع لید هر گونه تحریک الکتریکی در مسیر ژنراتور تا نوک لید به عنوان  SENSE  محسوب میشود و می تواند تداخل ایجاد کند مانند:

MYOPPTENTIAL OVERSENSING : سیگنال های ناشی از ماهیچه های اسکلتی

ATRIAL OR VENTRICULAR OVERSENSING :هرگونه تحریکی در قلب به غیر از مکان تعبیه لید

لیدهای بای پلار:در این لیدها در انتهای لید دو الکترود برای پیس و سنس وجود دارد

لید اکتیو :دارای پیچ یا  SCREW  در انتهای خود هستند که در میوکارد فرو میرود

لید پاسیو :دارای انتهای چنگک مانندی هستند (HOOK) که بر روی میوکارد قرار گرفته و به مرور زمان توسط بافت قلب احاطه شده و در جای خود محکم میشود.

جنس لید : معمولا از نوع سیلیکون یا پلی اورتان هستند و اندازه انها از 45-100 سانتی متر متغییر است.

تفاوت میان لید های بای پلار و یونی پلار

SPIKE در بای پلار کوچک است.  SPIKE  در یونی پلار بزرگ است.

2-استانه جریان هر دو یکسان است استانه ولتاژ در بای پلار به دلیل مقاومت بیشتر از 30% است.

3-لید بای پلار دارای دو رشته سیم است .در صورت شکستگی یک سیم میتوان ان را به یونی پلار تغییر داد و از جابه جایی و یا تعویض لید خودداری کرد.

4-لید یونی نسبت به تداخلات ناشی از تحریکات خارجی مانند انقباض عضله یا تداخلات الکترو مغناطیسی بسیار حساس تر است. در لید یونی  جریان از داخل قفسه سینه و قلب عبور کرده و امکان تحریک عضله پکتورال وجود دارد.

5-دامنه تحریک کاذب :در لید یونی  موج پیسمیکر قادر به ایجاد اختلال و تغییر شکل در در الکتروکاردیوگرام است و افراد نا اشنا ممکن است ان را به صورت موج QRS بعد از  CAPTURE ببینند.

6- در صورت دفیبریلاسیون  لید یونی اسیب کمتری میبیند

7-لید های یونی به علت مساحت نوک لید الکتریسیته را به طور متمرکزتری منتقل نموده و باعث تحریک قلب میشوند.

پیس میکر از ابتدا

کولومب( C): واحد بار الکتریکی مثبت یا منفی است

آمپر( I ,i) :واحد جریان الکتریکی است و نشاندهنده حرکت باری است با سرعت 1 کولومب در ثانیه. به علت پایین بودن جریان در پیس میکر از واحدمیلی آمپر ( یک هزارم آمپر ) استفاده می شود.

ولت(V ): واحد فشار الکتریکی است که  سبب حرکت جریان  current میشود .ولتاژ را میتوان به عنوان تفاوت در پتانسیل انرژی بین دو نقطه با میزان الکترون نا برابر در نظر گرفت.

مقاومت (  R ) : و واحد مقابله با حرکت جریان الکتریکی است و واحد آن "اهم" است.یک اهم برابر با مقاومتی است که موجب ایجاد یک امپر جریان می گردد. V=I *R که قانون اهم نام دارد.

ایمپدانس: مشخصات اهم را داراست .اصطلاحی جهت مقابله با حرکت جریان در سیستم پیس است.

مشخصات قابل قبول ژنراتور پیس میکر

الف- قادر به ایجاد 5 ولت نیرو برای تحریک میوکارد باشد.

ب-درز بندی مطمین داشته باشد.                                      

پ -میزان خود تخلیه ای SELF DISCHARGE  پایین داشته باشد.

 انواع باطری ژنراتور پیس

لیتیوم ید( رایج ترین نوع)

سولفات مس

کرومات نقره لیتیوم

نیکل کادیوم

خلاصه ای از اقدامات قبل و بعد از تعبیه پیس و ICD  در مراکز درمانی

امادگی های قبل از تعبیه پیس و ICD:

1-بیمار از 24 ساعته  قبل ناشتا باشد.

2- روز قبل ا ز زیر چانه تا زیر استرنوم کاملا شیو و شسته شود( مخصوصا اگزیلاری) در صورت امکان استحمام نماید.

3-در هر دو دست IV LINE  داشته باشد( جهت تزریق احتمالی ماده حاجب)

4-ازمایشات کامل (ایمونولوژی و انعقادی و ...) میزان FBS-BS در بیماران دیابتی مهم است و باید کنترل شده باشد.

5-سرم KVO  بگیرد.(جلوگیری از کمبود حجم و کلاپس عروق و....)

6-داروهای ضد انعقاد و اسپرین حداقل از 24 ساعت قبل قطع شده باشد( در بیماران خاص مانند دریچه ای ها  قطع و ادامه داروها با نظر پزشک است).جهت پیشگیری از خونریزی حین عمل و هماتوم ثانویه بعد از عمل.

7-در صورت نیاز و با نظر پزشک ( هنگام برادی اریتمی ها )پیس موقت داشته باشد.

6-کنترل از نظر حساسیت به انتی بیوتیک و ماده حاجب

7-داشتن رضایت نامه در پرونده

امادگی های حین تعبیه :

با ورود بیمار به اتاق تعبیه حتما ماسک و کلاه باید زده شود.ست عمل حتما بعد از قرار گرفتن بیمار بر روی تخت و خروج برانکارد و بیمار بر و تحت شرایط کاملا استریل باز شود . کلیه وسایلی که در ست گذاشته میشود  تحت شرایط کاملا استریل و از فاصله استاندارد انداخته شود. در صورت استفاده از چیتل و فورسپس مرتب استریل شوند.مسئول اسکراب باید قبل از شروع پرپ دستان خود را تا ارنج با بتادین اسکراب بشوید و با حفظ استریلیته گان و دستکش بپوشد.

1-با توجه به وزن و قد و ازمایشات بیمار 2 گرم کفلین (اهسته) زده میشود

2-در ICD و CRT  ونکو مایسین ( اهسته در سرم  یا میکروست)  تجویز میشود.ترجیحا انتی بیوتیک از دست سمت مخالف تعبیه تزریق شود .( برای جلوگیری از عفونت و التهاب در سمت تعبیه)

3-در ناحیه زیر چانه تا زیر سینه از وصل  سیمها خودداری کنید .

4- در حین عمل دستگاه  مانیتورینگ ریتم،فشار خون ،پالس اکسیمتری و آنالیزر ،رابط انالیزر و پد شوک  لازم هستند.

5-سرم از طریق سه راهی و لوله رابط بلند در دست سمت تعبیه وصل شود.

6-پرپ ناحیه از زیر گردن تا زیر قفسه سینه به صورت دورانی از مرکز به سمت بیرون ( ناحیه اگزیلاری حتما پرپ شود). هر دو طرف راست و چپ باید پرپ شده و اماده باشد تا در صورت انسداد ورید یا وجود انورمالی در یک سمت بتوان از سمت مقابل استفاده نمود.

7-پرپ ابتدا با بتادین اسکراب ( قهوه ای ) و سپس با بتادین سبز انجام میشود.برای اطمینان بیشتر میتوان در بین این دو با الکل هم شستشو داد.

8-  قبل از انجام پرپ در صورتی که در این ناحیه اثار ناشی از چسب چست لید یا پانسمان دیده میشود حتما با استفاده از استون و گاز ان را بر طرف سازید زیرا کانون بسیار مهمی جهت ایجاد عفونت است.

9-در صورت امکان از تردد در اتاق تعبیه و همجنین حضور بیش از سه نفر خودداری شود.

10-فاصله افراد از وسایل استریل حفظ شود

11-در اخر کار ناحیه پانسمان فشاری شود (جهت جلوگیری از هماتوم ناحیه )

12-کیسه شن گذاشته شود

13-انژیوکت دست سمت تعبیه خارج شود تا تزریقی از سمت تعبیه شده در بخش انجام نشود( جهت پیشگیری از عفونت و التهاب ناحیه)

مراقبت های بعد از تعبیه:

1-تذکر به بیمار جهت بی حرکت نگه داشتن دست سمت تعبیه تا 48 ساعت

2-داشتن کیسه شن تا 24 ساعت

3-کنترل ناحیه تعبیه از نظر هماتوم و خونریزی بدون برداشتن پانسمان( به طور معمول اولین تعویض پانسمان در حضور پزشک تعبیه کننده یا دستیارانشان انجام میشود)

4-ادامه تجویز انتی بیوتیک طبق دستور

5-رادیوگرافی PA & LATRAL  روز بعد از تعبیه طبق دستور پزشک( بازدید محل صحیح لیدها و کنترل پونوموتراکس و هموتراکس)

6-انجام پیس انالیز مجدد قبل از ترخیص جهت حصول اطمینان از عملکرد صحیح دستگاه

7-اگر بیمار پیس موقت دارد معمولا بعد از انجام دو مورد ذکر شده فوق خارج خواهد شد.

8-توضیح به بیمار جهت مراجعه مجدد (10-14 روز بعد ) برای بازدید ناحیه تعبیه از نظر هماتوم و بهبود ناحیه انسزیون . در این مدت باید از زدن اب ،پماد و ... به ناحیه تعبیه خودداری نماید. تعویض پانسمان  باید استریل انجام شود.در صورت تورم فزاینده،التهاب،درد شدید ،وجود ترشح درناحیه تعبیه،تب و لرز باید سریعا مراجعه نماید.

9-دادن کارت دستگاه به بیمار هنگام ترخیص و دادن اطلاعات حفاظتی به بیمار مانند دوری از مناطق برق فشار قوی،همراه داشتن کارت دستگاه،پرهیز از بلند کردن و کشیدن اجسام سنگین با دست سمت تعبیه و ...

10-تذکر به بیمار جهت مراجعه دوره ای (مدت طبق نظر پزشک ) انالیز دستگاه.

  "قابل ذکر است که مراکز مختلف اختلافات اندکی در روتین دارند."

                                                                                      موفق باشید

فیزیولوژی عضله قلبی

   قلب از سه نوع عمده عضله قلبی تشكیل شده است : عضله دهلیزی، عضله بطنی و فیبرهای عضلا نی تخصص عمل یافته تحریكی – هدایتی سیستم  هدایتی قلب در واقع ایمپالسهای الكتریكی را تولید و هدایت می كند. این فیبرها به دلیل محتویكم فیبریل های انقباضی به طور ضعیف منقبض می شوند.انواع دهلیزی و بطنی عضله قلبی به همان روش عضله اسكلتیمنقبض می شوند به استثنای این كه مدت انقباض بسیار  طولانی تر است  .

تشریح فیزیولوژیك عضله قلبی :

    شكل 2-2 نمونه یك مقطع عضله قلبی را تصویر كرده و ترتیب قرار گرفتن فیبرهای عضله قلبی را به صورت یك شبكه، با تقسیم شدن فیبرها ، سپس ملحق شدن فیبرها، سپس ملحق شدن آنها به یكدیگر و بالاخره پخش شدن مجدد آنها را نشان می دهد.

مناطق تیره ای كه در شكل به طور عرضی از فیبرهای عضله قلبی دیده می شوند موسوم به دیسكهای درهم فرو رونده³ یا انتركاله هستند، كه عملا غشاهای سلولی هستند كه سلولهای انفرادی عضله قلب را از یكدیگر مجزا می كنند . یعنی ، فیبرهای عضلا نی قلب یكسری سلولهای عضلا نی قلب هستند كه در دنبال یكد یگر قرار گرفته وبه یكد یگر متصل شده اند.

مقاومت الكتریكی دیسك انتركاله فقط چهار صدم مقاومت غشا خارجی فیبر عضله قلبی است. به این ترتیب، عضله قلبی یك سن سیتیوم⁴ از سلولهای متعدد قلبی است كه در آن سلولهای عضلا نی قلب چنان به یكد یگر متصل شده اند كه هرگاه یكی از این سلولها تحریك شود پتانسیل عمل به تمام سلولها انتشار می یابد و سلول به سلول در سراسر ارتباطات شبكه ای منتشر می شود.

   قلب در واقع از دو سن سیتیوم مجزا یعنی سن سی تیوم دهلیزی كه دیواره های دو دهلیز را درست می كند و سن سیتیوم بطنی كه دیواره های دو بطن را درست می كند تشكیل شده است . دهلیزها به وسیله بافت فیبری كه سوراخهای دریچه های دهلیزی – بطنی  بین دهلیزها و بطن ها را احاطه كرده اند از بطنها مجزا شده اند . این تقسیم شدن عضله قلب به دو سن سی تیوم عملی مجزا، به دهلیزها اجازه می دهد كه زمان كوتاهی قبل از انقباض بطن منقبض شوند و این موضوعی است كه برای موثر بودن عمل تلمبه ای قلب اهمیت دارد .

پتانسیل های عمل در عضله قلبی :

    پتانسیل عمل ثبت شده در عضله بطنی كه در شکل 3-2 نشان داده شده است ، به طور متوسط حدود  105 میلی ولت است و این بدان معنی است كه پتانسیل غشا از مقدار بسیار

 منفی حدود 85-  میلی ولت در بین ضربات تا مقدار اندكی مثبت حدود 20+  میلی ولت در جریان هر ضربان بالا می رود. بعد از پتانسیل نیزه اولیه غشا به

مدت 2/ 0ثانیه در عضله دهلیزی و به مدت 3/0 ثانیه درعضله بطنی به حال دپولاریزه باقی می ماند ویك كفه⁵  نشان می دهد . در پایان كفه، دپولاریزاسیون به طور ناگهانی به وجود می آید. وجود این كفه در پتانسیل عمل موجب می شود كه مدت انقباض عضله قلبی تا 15 بار طولانی تر از عضله اسكلتی باشد.

   در عضله قلبی پتانسیل عمل توسط باز شدن دو نوع كانال یونی به وجود می آید: 1) كانالهای سریع سدیمی نظیر عضلات اسكلتی و 2) جماعت كاملاً متفاوت از كانالهای كلسیمی آهسته كه كانالهای كلسیمی – سد یم نامیده می شوند. این كانالهای دوم آهسته تر باز می شوند و مهم تر از آن، برای چند ین دهم ثانیه باز باقی    می مانند، در طی این مرحله ، مقادیر زیادی هم از یونهای كلسیم و هم از یونهای سدیم از طریق این كانالها به

داخل فیبر عضله قلبی جریان می یابند. این عمل یك مرحله طولانی دپولاریزاسیون را حفظ می كند و باعث ایجاد كفه در پتانسیل عمل می شود . علا وه بر آن ، یونهای كلسیمی كه در جریان این پتانسیل عمل وارد می شوند نقش مهمی در كمك به تحریك روند انقباضی عضله قلبی باز می كنند.    بلافاصله بعد از شروع پتانسیل عمل نفوذ پذیری غشا قلبی به پتاسیم حدود پنج برابر كاهش می یابد، این كاهش نفوذپذیری به یون پتاسیم جریان خروجی یونهای پتاسیم در طی مرحله كفه پتانسیل عمل را شدیداً كاهش می دهد و از این راه از بازگشت زودرس ولتاژ پتانسیل به مقدار استراحت آن جلوگیری می كنند

منبع از commons.wikimedia.org

پتانسیلهای الکتریکی بین دو سوی غشاء عملاً در تمام سلولهای بدن وجود دارند. بعضی سلولها از قبیل سلولهای عصبی و عضلانی ، قابل تحریک یا اکسیتابل (Excitable) هستند، یعنی قادر به ایجاد ایمپالسهای الکترو شیمیایی سریع التغییر در غشای خود هستند.

اصول پایه فیزیکی پتانسیل غشاء

به دلیل وجود گرادیان غلظتی بزرگ پتاسیم در دو سوی غشاء (از سمت داخل به خارج) یونهای پتاسیم تمایل زیادی برای انتشار به سمت خارج دارند. که با این عمل بارهای الکتریکی مثبت را به سمت خارج غشاء حمل می کنند و بدین ترتیب یک حالت الکتروپوزیتیویته درخارج غشاء و حالت الکترونگاتیویته در داخل غشاء ایجاد می کنند. در ظرف حدود چند میلی ثانیه این پتانسیل آنقدر قوی می شود که با وجود گرادیان غلظتی زیاد یونهای پتاسیم ، از انتشار خالص یونهای پتاسیم به طرف خارج ممانعت به عمل می آورد. در فیبر عصبی اختلاف پتانسیل مورد نیاز حدود ۹۴ میلی ولت با نگاتیویته در داخل غشای فیبر است.

غلظت یونهای سدیم در خارج غشاء زیاد و در داخل آن اندک است. این یونها نیز بار مثبت داشته که در اینجا غشاء نفوذپذیری زیادی به یونهای سدیم دارد. انتشار یونهای دارای بار مثبت به داخل، یک پتانسیل غشاء با پولاریته مخالف با الکترونگاتیویته در خارج و الکتروپوزیتیویته در داخل تولید می کند. در اینجا نیز پتانسیل غشاء در ظرف چند میلی ثانیه آنقدر بالا می رود که از انتشارخالص بیشتر یونهای سدیم به طرف داخل ممانعت به عمل می آورد که این بار در فیبر عصبی دارای پتانسیلی حدود ۶۱ میلی ولت با پوزیتیویته در داخل است.

سهم پمپ سدیم-پتاسیم در پتانسیل غشاء

پمپ سدیم-پتاسیم یک سهم اضافی در ایجاد پتانسیل استراحت دارد که با پمپ زدن مداوم سه یون سدیم به خارج به ازای دو یون پتاسیم به داخل در این ایجاد پتانسیل غشاء ایفای نقش می کند. پتانسیل غشاء در حالت استراحت برابر ۹۰- میلی ولت می باشد. پتانسیل عمل عصبی انتقال سیگنالهای عصبی از طریق تغییرات سریع در پتانسیل غشاء توسط پتانسیل های عمل انتقال می یابند که سریعاً در طول غشاء فیبر عصبی انتشار می یابد. پتانسیل عمل دارای سه مرحله ۱- استراحت ۲- دپولاریزاسیون ۳- روپولاریزاسیون می باشد.

1. استراحت: این همان پتانسیل استراحت غشاء قبل از بروز پتانسیل عمل است.

2. دپولاریزاسیون: ناگهان نفوذپذیری غشاء به یون سدیم زیاد می شود. که این باعث می شود حتی پتانسل غشاء تا حدودی نیز مثبت شود.

3. رپولاریزاسیون: در ظرف چند ده هزارم ثانیه بعد از مرحله دپولاریزاسیون کانالهای سدیمی اندک اندک بسته شده، و کانالهای پتاسیمی بیش از حد طبیعی باز شده، و موجب ایجاد پتانسیل استراحت منفی می کنند.

4. هایپر پلاریزاسیون: ناشی از نشت بیشتر یون پتاسیم در زمان استراحت می باشد.

منبع :

1. فیزیولوژی پزشکی گایتون ترجمه فرخ شادان

 ICDدستگاه  الكترونيكي است كه براي درمان VT/VFبه كار مي رود. از طريق ارسال شوك الكتريكي و يا                    rapid ventricular pacing  در slow VT از SCD جلوگيري مي كند.

بر خلاف ليد پيس ميكر كه در نقاط مختلف قلب تعبيه مي شود. Coil RV بايد كاملا در قسمت apex ( نوك قلب ) و  coil svc  در قسمت  SVC قرار گيرد. ICD-DR  داراي سه سر ليد است . دو سر براي كويل  شوك و يك سر براي sense/ pace  مي باشد.شارژ  ICD در مدت زمان بسيار كمي بايد انجام شود. ( چند ثانيه ) .مخزن ICD  بايد داراي پتانسيلي برابر  800 + V باشد. تا بتواند انرژي لازم براي شوك موثر را فراهم كند.

                                          DFT( defibrillation Threshold

حداقل انرژي لازم براي دفيبريلاسيون   VF  است. ميزان انرژي كه سبب برطرف شدن  VF در بيمار مي شود را  Dose response  مي نامند. براي اندازه گيري آن بايد بعد از تعبيه ICD  با ايجاد  VF و درمان آن ميزان آن را تعيين نمود.VF  را به روش هاي مختلفي مي توان ايجاد نمود

1-      T-wave shock

2-      High froguency burst pacing

3-      Ventricular extrastimulation

هنگام ايجاد VF  بيمار بايد بي هوش باشد و دستگاه دفيبريلاسيون خارجي آماده باشد.

 :Safety margin ميزان انرژي دستگاه را 10 ژول بالاتر از ميزان  DFT  قرارمي دهند

بايد توجه داشت كه داروهايي مانند آميودارون سبب بالا رفتن DFT  مي شوند مثلا در بيماراني كه به علت AF  تحت درمان با اميودارون هستند ممكن است شوك تراپي مناسب انجام نشود.سوتالول سبب كاهش  DFT  مي شود.

ساير فاكتور ها شامل : ميزان  EF – وجود لخته در بطن چپ- كلاس -  CHF  ايسكمي- جنس –حجم سطح بدن – نارسايي قلب- داروها

                                                            ICD SENSING

Sensing درICD كاملا با پيس ميكر متفاوت است زيرا در پيس ميكر R wave با 5-25 mv  اندازه گيري مي شود در حالي كه ICD  بايد قادر به شناسايي امواجي با ولتاژ حداقل باشد( VF wavelet ) اگر  sense بيشتر تعريف شود باعث  T wave over sensing  ميشود. بنابراين روش هايي  براي  آن در نظر گرفته شده است.

1- Auto-adjusting –sensitivity: كه آستانه (( threshold  در طي يك سيكل قلبي كاهش مي يابد.

2-َAuto – gain sensitivity  /:   دامنه(( amplitude موج ها در طي يك سيكل قلبي كاهش مي يابد.

                      نحوه تشخيص تاكي آريتمي ها توسط  ICD  ( Detection 

 تمام دستگاهها  داراي يك  دامنه تعريف براي  VF و دو دامنه تعريف براي  VT  هستند. كه بر اساس ميزان ضربان قلب مي باشد. دامنه آن( cut off )  توسط پزشك تعبيه كننده تعيين ميشود. اساس آن آناليز ضربان به ضربان است. دامنه صفر ( zero zone )منطقه اي است كه در دوره تحريك  ناپذيري  قرار دارد.  دو روش براي شمارش ضربان هنگام تاكيكاردي وجود دارد.

1-Consecutive Interval counting   كه براي  VT zone  به كار مي رود. اگر تعداد ضربان براي تشخيص  VT  را 10 گذاشته باشند . دستگاه بايد 10  QRS را به صورت متوالي بشمارد تا آن را به عنوان  VT  قبول كند. اگر در بين آن  ضربان نرمال بيايد شمارش مجددا از منطقه صفر آغاز مي شود.

2- X of  Y Counting  براي   VF zone  به كار ميرود. و بر عكس روش فوق است يعني اگر يك ضربان نرمال در حين شمارش تاكيكاردي بيايد آن را ناديده گرفته و به شمارش ادامه مي دهد.

     چگونگي افتراق بين تاكي اريتمي هاي دهليزي و بطني(SVT/VT discrimination)

امروزه دستگاههاي  ICD  داراي فاكتورها يي براي افتراق بين تاكي آريتمي هاي دهليزي و بطني و جلوگيري از درمان نامناسب  ICD  يا ارسال نا درست شوك هستند. اين فاكتورها شامل  :

1-      شروع ناگهاني آريتمي( sudden onset ) : به عنوان مثال وجه افتراق از سينوس تاكيكاردي است كه شروع و خاتمه تدريجي دارد.

2-    ميزان ثبات سيكل هاي قلبي( stability ) : به عنوان مثال وجه افتراق از ريتم َAF rapid response  است زيرا در  VT  اندازه سيكل هاي قلبي تفاوت زيادي ندارد.

3-     اندازه پهناي  width QRS ) QRS : به عنوان مثال وجه افتراق از AVNRT  ميباشد چون در خلال اين آريتمي پهناي سيكل قلبي تغييري نمي كند.

4-    مورفولوژي موج  R : تفاوت شكل موج  R  در هنگام آريتمي با شكل موج در حالت نرمال. به عنوان مثال وجه افتراق تاكي آريتمي بطني از  Atrial flutterاست در برنامه ريزي دستگاه مي توان تمام اين فاكتورها و يا تنهاتعدادي از آنها را فعال نمود.

    فاكتور تاييد ريتم ( RHYTHM CONFIRMATION )

در هنگام بروز آريتمي  در صورتي كه آريتمي خود به خود قطع شود شوك ارسال نمي شود بلكه انرژي در  capacitor  حفظ مي شود تا در صورت بروز مجدد تاكي آريتمي بتواند به شرعت شوك را ارسال نمايد.

   فاكتور تشخيص مجدد( REDETECTION)

در صورت بروز تاكي اريتمي و ارسال شوك دستگاه بعد از فاصله زماني ( 500-100 ميلي ثانيه ) ريتم بيمار را از جهت درمان  موفق يا ناموفق بررسي مينمايد. معمولا تشخيص دوباره از اوليه دشوارتر است. در هنگام تشخيص تاكيكاردي     pacing mode به   VVI or DDI تغيير مي يابد.

منبع :تفسير ساده الكتروكارديوگرام در دفيبريلاتور كاشتني قلب  نويسنده :  ARRON B. HESSELSON MD  ناشر : BLACKWELL FUTURA 2005   از صفحه 100-4