ابلیشن فيبريلاسيون دهليزي و مراقبتهاي پرستاري آن

مركز آموزشي و تحقيقاتي و درماني قلب و عروق شهيد رجائي

بخش الكتروفيزيولوژي و پيس ميكر

 

 

 ابلیشن فيبريلاسيون دهليزي و مراقبتهاي پرستاري آن

 

فيبريلاسيون دهليزي (AF) از شايع ترين آريتمي هاي قلبي

با فراواني تقريبي 1% در كل جمعيت و شيوع ساليانه 2/0

% است. اين ميزان با افزايش سن به بيش از 8% به

خصوص در افراد بالاي 80 سال مي رسد. ريتم AF معمولا“

به همراه علاماتي مي باشد كه در كيفيت زندگي تاثير مي

گذارد و سبب افزايش خطراتي مانند ترومبوآمبولي

سيستمیک ، نارسائي قلبي و بيماريهاي قلب و عروق مي

شوند. داروهاي آنتي آريتمي تاثير اندكي در اين مورد دارند.

هدف از درمان AF بازگشت و حفظ ريتم سينوسي است.

ريتم AF به سه دسته پاروكسيمال (حمله اي) ، Persistant

(پايدار) و Permanent (دائم) تقسيم مي شوند. درمان AF

از طريق داروئي ، جراحي و يا ابليشن انجام مي شود.

درمان داروئي باداروهاي آنتي آريتمي معمولا“ اثر بسيار

ناچيزي در كنترل ريتم دارند. روش جراحي AF به دنبال

ساير اعمال جراحي قلب نظير تعويض دريچه ، گرافت باي

پس عروق قلبي انجام مي شود ودر موارد بسيار نادري

جراحي قلب فقط به علت ريتم AF انجام شده است. تكنيك

هاي جراحي عمل AF شامل جراحی   maze که تكنيك

بسيار پيچيده اي دارد و باتقسيم بندي نقاطي كه مسئول

ايجاد AF هستند از انتشار امواج چندگانه دهليزي جلوگيري

مي كند. روش استانداري كه رايج تر است روش (Cut & Sew) برش و دوخت است كه برش هايي را در اطراف وريد

پولمونر ايجاد مي كنند تا ارتباط بافت اطراف وريد پولمونر

بااطراف را قطع نمايد در روش نوين جراحي از طريق

توراكوتومي محدود اقدام به تخريب شبكه گانگليوني (GP)

مي نمايند.

گاهي نيز با استفاده از كلامپ هاي باي پولار در اطراف وريد

پولمونر مانع فعاليت Trigger ها در اطراف وريد پولمونر مي

شوند.

فوايد جراحي AF عبارتند از كاهش خطر ترومبوآمبولي و

تنگي وريد پولمونر كاهش زمان پروسيجر و عدم استفاده از

اشعه X-Ray بيماراني كه داراي  پولمونر و يا سابقه التهاب

 پلور هستند نمي توانند تحت جراحي AF قرار گيرند. اخيرا“

دو تكنيك ايزوليشن وريد پولمونر و  تخريب شبكه

گانگليوتومي از طريق جراحي غير تهاجمي انجام شده

است. عوارض ناشي از جراحي شامل آسيب به ارگانهای

اطراف دهليز چپ به خصوص پرفوراسيون  ازوفاژيال و

انسداد شريان كرونري است.

در روش ابليشن راديو فركانسي از تكنيك هاي تخريب

خطي (Linear lesion) در سطوح مختلف دهليز چپ (ديواره

خلفي ، سقف و ايسموس ميترال) در جهت اصلاح آناتوميك

و عملكرد الكتريكي AF و پيشگيري از پيشرفت تاكي كاردي

هاي دهليزي جديد بعد از ابليشن راديوفركانسي مي باشد.

ابليشن وريد پولمونر  در سه ناحيه از وريدهاي پولمونر و با

استفاده از كاتتر ابليشن LASSO و ايزوله كردن وريد پولمونر

و  تخريب مناطق مسئول ايجاد AF مي باشد.

 

مراقبت های پرستاری در فیبریلاسیون دهلیزی

ابليشن AF به علت درد ايجاد شده در هنگام تخريب نواحي

مسئول ايجاد AF در اطراف وريدهاي پولمونر تحت بي

هوشي عمومي انجام مي شود. بنابراين بررسي اوليه

بيمار از نظر SPO2 ، BP كنترل HR و وضعيت تنفسي بيمار

در طول انجام پروسيجر به عهده مسئول بي هوشي و

پرستار الكتروفيزيولوژي مي باشد. كنترل سديمان خون هر

يك ساعت انجام مي شود و هپارين به تناوب و با توجه به

جواب سديمان در طول پروسه انفوزيون مي شود. اپراتوري

دستگاه راديو فركانسي كه شامل تعيين سطح دماي

ارسالي و وات دستگاه با هماهنگي با متخصص

الكتروفيزيولوژي و تنظيم دستگاه مطالعه EPS از نظر ترتيب

قرارگيري الكترودهاي اينتركاردياك باجعبه رابط و دستگاه

ها نقش بسيار مهمي در تعيين مكان تخريب را دارد و نيز

نظارت بر زمان فلوروسكوپي تشخيصي و ابليشن ،‌تجويز

داروهاي لازم جهت مطالعه الكتروفيزيولوژي از وظايف

عهده پرستار الكتروفيزيولوژي مي باشد.

 

ده سئوال رايج بيماران دارای پيس ميكر و ICD

مركز آموزشي و تحقيقاتي و درماني قلب و عروق شهيد رجائي

بخش الكتروفيزيولوژي و پيس ميكر

  

 ده سئوال رايج بيماران  دارای پيس ميكر و ICD

" Ten frequently Asked Questions in the

 patient with pacemakers & ICDS "

 

1-          بيماراني كه پيس ميكر يا ICD دارند ميتوانند ازدواج كنند و بچه دار شوند؟

صرف داشتن ICD يا پيس ميكر مانعي براي ازدواج و بچه دار شدن نيست مگر اينكه علت زمينه اي تعبيه ICD يا پيس ميكر مانع ازدواج و بچه دار شدن باشد مثل بيماران HOCM و ساير انواع آريتمي هاي ارثي كارديوميوپاتي در اين موارد ترجيحا“ بهتر است صاحب فرزند نشوند.

2- بيماراني كه پيس ميكر يا ICD دارند آيا مي توانند عمل جراحي انجام دهند؟

صرف داشتن پيس ميكر و ICD مانعي براي عمل جراحي نيست در اكثر بيماراني كه داراي پيس ميكر ميباشند كليه اعمال جراحي بلامانع است ولي در بيماراني كه داراي ICD هستند بسته به شدت بيماري زمينهاي و عملكرد قلب ريسك عمل بالاتر خواهدبود.  چه اقداماتي قبل ،‌حين و بعد از عمل جراحي ضروري ميباشد ؟

اين افراد قبل از عمل جراحي بايد حتما“ آناليز شوند و بسته به اينكه حين عمل نياز به كوتري وجود داشته باشد يا خير نوع Mode پيس ميكر تغيير داده ميشود. پيس ميكرهاي تك حفره اي  مد VOO و نوع دو حفره اي DDD به مد DOO تغيير داده ميشود.

در مورد بيماراني كه ICD دارند بايد تراپي هاي آن قبل از عمل غير فعال شود. در اين مدت كه Detection هاي ICD ، غير فعال هستند بايد بيمار مانيتورينگ شود و اين بيماران بعد از عمل جراحي حتما“ بايد مجددا“ آناليز شوند.

3- آيا داشتن ICD يا پيس ميكر مانعي براي رانندگي مي باشد؟

در بيماراني كه پيس ميكر براي آنها تعبيه مي شود 14-10 روز پس از تعبيه پيس ميكر مي توانند رانندگي كنند ولي رانندگي حرفه اي بهتر است پس از گذشت يك ماه پس از اطمينان از عملكرد صحيح پيس ميكر صورت گيرد. ولي در بيماراني كه ICD دارند در صورتي كه طي 6 ماه گذشته پس از  تعبيه ICD شوك بجا نداشته باشند ‌مي توانند رانندگي كنند. البته پس از تعبيه ICD رانندگي حرفه اي براي هميشه ممنوع ميباشد.

4- پس از تعبيه پيس ميكر ICD نيازي به تغيير شغل وجود دارد ياخير؟

در صورتي كه بيمار شغلهاي حساس مانند خلباني ، رانندگي اتوبوس و يا ماشينهاي سنگين يا پرسنل برجهاي مراقبت داشته باشد ، توصيه ميشود كه كارشان را تغيير دهند ، همچنين افرادي كه  در محيط هايي شاغل هستند كه تداخل الكترومغناطيس وجود دارد بهتر است شغلشان را تغيير دهند. مانند كار با ژنراتورهاي بزرگ ، جوشكاري.

5- بيماري كه پيس ميكر يا ICD دارد آيا براحتي مي تواند با وسايل برقي كاركند؟

بله هيچ محدوديتي ندارندبه شرط اطمينان از عدم وجود برق گرفتگي كاركرد با كليه وسايل الكتريكي بلامانع است . هم چنین استفاده از گوشی های ثابت و موبایل در این بیماران امکان پذیر است منتها از حمل موبایل در جیب پیراهن یا کت درسمتی که دستگاه تعبیه شده است باید اجتناب کرد.درضمن برای کاهش خطرات ناشی از تداخل الکترومغناطیسی بهتراست گوشی تلفن ثابت یاموبایل از گوش سمت مقابل محل تعبیه دستگاه استفاده کرد.

6- بيماري كه داراي پيس ميكر يا ICD مي باشد پس از مرگ ژنراتور را از بدنش خارج مي كننديا خير؟

خير نياز به خارج كردن ژنراتور از بدن پس از مرگ نيست.

7- آيا فيزيوتراپي در بيماراني كه پيس ميكر يا ICD دارند ممنوعيت دارد؟

بعضي از انواع فيزيوتراپي ها مثل TENS (Trans cutaneous electrical nerve stimulation) را اين بيماران نمي توانند انجام دهند. همچنين بسته به اندامي كه مي خواهند فيزيوتراپي كنند نيز بستگي دارد و مثل اندامهاي تحتاني مانعي ندارد ولي اندامهاي فوقاني كه نزديك پيس ميكر يا ICD ميباشد به دليل به هم ريختگي در برنامه پيس ميكر يا ICD انجام اين نوع فيزيوتراپي ممنوع ميباشد.

8- آيا روشهاي تصوير برداري در بيماران كه داراي پيس ميكر يا ICD مي باشند ممنوعيت دارند؟

البته بسته به نوع روش تشخيص دارد ، انجام MRT در اين بيماران ممنوع مي باشد ولي روشهاي هسته اي و CT Scan و سونوگرافي و اكو كارديو گرافي در اين بيماران ممنوعيتي ندارد.

9- آيا مسافرتهاي هوائي براي بيماراني كه ICD يا پيس ميكر دارند امكان پذير است؟

بله ، ولي  رعايت يك سري احتياطات ضروري ميباشد. كليه افرادي كه داراي باطري داخلي قلبي مي باشند بايد هنگام عبور از دربهاي الكترومغناطيس فرودگاهها خيلي سريع عبور كنند يا اينكه با نشان دادن كارت مخصوص ، مسئولين مربوطه را از وجود دستگاه خود در بدن خود آگاه كنند تا از بازرسي بيش از حد آنها اجتناب شود و بازرسي به صورت بدني انجام شود.

10- آيا فعاليتهاي ورزشي بيماراني كه داراي پيس ميكر يا ICD مي باشند امكان پذير است؟

انجام يك سري از فعاليتهاي ورزشي تحت نظر پزشك معالج مانعي ندارد ولي انجام فعاليتهاي ورزشي كه با حركات شديد اندامهاي فوقاني همراه است مثل شنا و‌كشتي بايد اجتناب كرد، چراكه امكان آسيب به پيس ميكر يا ICD وجود دارد. لذا قبل از انجام هرگونه فعاليت ورزشي بايد با پزشك معالج مشورت كرد.

 

اموزش اریتمی های قابل درمان با ابلیشن برای دستیاران

مركز آموزشي و تحقيقاتي و درماني قلب و عروق شهيد رجائي

بخش الكتروفيزيولوژي و پيس ميكر

   

 آموزش آريتمي های قابل درمان با ابليشن براي پرستاران

 

ابليشن راديو فركانس انقلابي در درمان اكثر آريتمي هاست . مباحثي كه در اين مقاله ارائه مي شود شامل بحث در مورد تكنيك هاي ابليشن از طريق راديو فركانس ، فوايد ابليشن راديو فركانس ، شناخت آريتمي هاي قابل درمان با كاتتر ابليشن ، نحوه تشخيص و تفسير الكترو كارديوگرام هاي اينتراكاردياك براي پرستاران الكتروفيزيولوژي و ساير پرستاران علاقمند به اين رشته مي باشد. امروزه ابليشن راديو فركانس جايگزين داروهاي ضد آريتمي شده است و روشي مطمئن براي انديكاسيون هاي مشخص است. انتقال راديو فركانس  براي  پيس كردن ، ثبت و جريان از طريق كليدهاي سايت به داخل قلب مي باشد و باعث شناخت ، ‌تخريب و ختم آريتمي مي شود.

 

بيوفيزيك RF ابليشن

جريان مناسب = 300 – 750 KHZ

دماي انتقالي از طريق الكترودها =  45 - 100˚C

قطر منطقه تخريبي = 5 – 6 mm

عمق منطقه تخريبي = 2 – 3 mm

 

فوايد RF ابليشن

1-    به علت تعبيه كاتترها در داخل قلب انرژي بهتر به بافت هامنتقل مي شود.

2-    بهبود سيستم بررسي و مطالعه از طريق فلوروسكوپي.

3-    تسريع پروسيجر.

4-    كاهش هزينه ها.

 

مراحلRF ابليشن

1-    سداتيو (آرام سازي) به صورت موضعي توسط ليدوكائين در مرحله اول و يا داروي آرام بخش در مرحله دوم.

2-  تعبيه 5-3 كاتتر وريدي از طريق وريدهاي فمور راست و چپ ، گاهي ساب كلاوين و يا ژگولار داخلي در برخي از پروسيجر براي دسترسي به سمت چپ قلب از شريان يا عبور از سپتوم بين دهليزي استفاده مي شود.

3-    انتقال جريان راديو فركانس و يا ضربان ساز از طريق كاتترها است.

4-    ايجاد آريتمي (از طريق تحريك نواحي مولد آريتمي)

5-    مطالعه آريتمي ايجاده شده با استفاده از الكتروكارديوگرام اينتراكاردياك جهت تشخيص نوع و محل آريتمي.

6-    تخريب ناحيه مشخص شده توسط جريان راديو فركانس.

7-    سعي در ايجاد مجدد آريتمي و حصول اطمينان از تخريب كامل ناحيه مولد آريتمي.

 

آريتمي هاي قابل درمان با كاتتر ابليشن راديو فركانس

1-    تاكيكاردي فوق بطني حمله اي (PSVT) كه به صورت چرخش گره دهليزي بطني و يا راه فرعي دهليزي بطني ديده مي شوند.

2-    تاكيكاردي هاي دهليزي شامل فلاتر دهليزي ، فيبريلاسيون دهليزي و تاكيكاردي دهليزي.

3-    VT ايديوپاتيك شاملVT  RVOT-و -VT    LVOT .و LSVT

4-    سينوس تاكيكاردي نامناسب.

5-    تاكيكاردي جانكشنال اتوماتيك.

 

(AVNRT) AV Nodal Reentry Tachycardia

تاكيكاردي چرخشي گره دهليزي بطني يكي از شايع ترين فرم SVT حمله اي (%60-65) مي باشد.

علام ECG : موج P واضح وجود ندارد.

وجود موج R' Psudeoدر ليد V1.

وجود موجPseudo S در ليدهاي II ، III و avf.

علائم : طپش قلب ، احساس سبكي سر ، تنگي نفس ،‌ ناراحتي سينه و اضطراب است.

AVNRT به دونوع Typical و Atypical  تقسيم ميشود.

Typical AVNRT : هدايت از طريق Slow pathwy و يا آنتروگرید گره دهليزي بطني انجام مي شود. مكان ابليشن در ناحيه CS Ostium مي باشد موفقيت آن 99% است و خطر احتمالي آن بلوك دهليزي بطني و احتمال عود آن در حدود 5% مي باشد.

Atypical AVNRT : هدايت از طريق Fast pathwy و به شكل رتروگرید است محل ابليشن در ناحيه آنولوس دريچه تريكوسپید است. ميزان موفقيت % 82-96 و خطر احتمالي بلوك دهليزي بطني %2> و عود 5-14 % مي باشد.

 

AVRT ” تاكيكاردي راه فرعي دهليزي – بطني“

علائم :  از آريتمي هاي بدون علامت و خفيف تا مرگ ناگهاني قلبي متغيرند هدايت به صورت رتروگرید و يا آنتي گرید ميان دهليز و بطن انجام مي گيرد SVT ممكن است به صورت هدايت آنتي گرید در بالاي گره دهليزي بطني و يا به صورت هدايت رتروگرید بالاي مسير فرعي صورت گيرد. مكان ابليشن براساس تفسير الكتروكارديوگرام اينتراكاردياك در حين مطالعه مشخص مي شود و ممكن است در سمت چپ و يا راست باشد. و بيشتر در ناحيه Free wall راست و چپ و يا Septal است.

 

Pre – Excitation سندرم ولف – پاركینسون – وايت (WPW)

ECG  :  PR  كوتاه

QRS  :   پهن – وجود موج دلتا

الكتروكارديوگرام گاهي Pre-excitation ياموج دلتا را نشان مي دهد اما اگر آريتمي داراي هدايت آنتروگرید باشد ممكن است ECG موج دلتا را نشان ندهد (راه فرعي مخفي) مكان ابليشن براساس تفسیر اينتراكاردياك است.

 

تاكيكاردي دهليزي Atrial Tachycardia

%5-15 SVT ها را تشكيل مي دهد در اطفال بيشتر ديده مي شود. مكانيسم آن به صورت چرخشي ، ماشه اي و يا اتوماتسيتي غير طبيعي است. مكان ابليشن كريستا ترميناليس ، SVC ، IVC و در دهليز چپ وريد پولمونر ميباشد.

 

Inappropriate Sinus Tachycardia

انديكاسيون : ريتم سينوسي تند ، غير قابل كنترل با علائم شديد است هدف از ابليشن كاهش ريت قلب بدون آسيب به گروه سينوسي است . منطقه ابليشن محل اتصال SVC و گوشک دهليز راست است  ارسال انرژي به سمت تحتاني گره سينوسي در طول كريستاترميناليس است.

 

ابليشن گره دهليزی – بطنی

انديكاسيون :‌ضربان قلب غير قابل كنترل در ريتم AF است. هدف كنترل ريتم بطني و كاهش علائم است. بيماراني كه گره AV آنها تخريب مي شود نياز به پيس ميكر دائم خواهند داشت. ابليشن در سمت راست انجام مي شود در هفته اول بعد از ابليشن در صورت عدم پيس كردن سريع احتمال مرگ ناگهاني وجود دارد.لذا توصيه مي شود پايين ترين ريت بين 70-80  به مدت يك ماه تنظيم مي شود.

 

فلاتردهليزي

ابليشن بيماران  علامت دار كه  به داروي آنتي آريتمي مقاوم باشد و يا عوارض داروئي جدي بروز نمايد توصيه مي شود . فلاتربه دو نوع Typical و Atypical تقسيم مي شود در نوع اول ECG : در ليدهاي II ، III و AF داراي الگوي ”دندانه اره اي“ است. مكانيسم به صورت ماكرو چرخشی در دهليز راست است. ناحيه ابلیشن ايسموس ميان IVC و آنولوس تريكوسيپيد مي باشد احتمال بازگشت حدود كمتر از 10% است. نوع دوم فلاتر نادرتر است و به صورت چرخشي در اطراف بخيه ها و يا انسزيون زخم هاي ناشي از جراحي ديده مي شود. ناحيه ابليشن در قسمت هايي انجام مي شود كه اسکار زخم وجود دارد.

 

فيبريلاسيون دهليزي

در روش ابليشن راديو فركانسي از تكنيك هاي تخريب خطي (Linear lesion) در سطوح مختلف دهليز چپ (ديواره خلفي ، سقف و ايسموس ميترال) در جهت اصلاح آناتوميك و عملكرد الكتريكي AF و پيشگيري از پيشرفت تاكي كاردي هاي دهليزي جديد بعد از ابليشن راديوفركانسي مي باشد. ابليشن وريد پولمونر  در  اطراف  وريدهاي پولمونر و با استفاده از كاتتر ابليشن LASSO و ايزوله كردن وريد پولمونر و  تخريب مناطق مسئول ايجاد AF مي باشد.

 

VT ايديوپاتيك – تاكيكاردي بطني ايديوپاتيك

هدايت به صورت چرخشي در سيستم پوركينژ است اكثرا“ در بيماراني كه زمينه  كارديوميوپاتي دارند ميباشد. اين نوع VT تقريبا“ 6% کل تاكيكاردي  هاي بطني را تشكيل مي دهد به دو نوع-VT RVOT و LVOT -VT تقسيم مي شود.

RVOT VT با مكانيسم فعاليت ماشه اي منطقه موضعي است ECG به صورت LBBB (V1 منفي) و  Inferio axis (AVF و III و II مثبت) است . علائم به صورت طپش قلب ، Pre-syncop و اغلب به هنگام ورزش است. مكان ابليشن در قسمت Free wall يا سپتوم.

1VOT VT با مكانيسم ماشه اي است . ECG به صورت RBBB (V1 مثبت) و Inferio axis (II و III و AVF (مثبت ) مكان ابليشن در قسمت خروجي بطن چپ مي باشد.

LSVT: با مكانيسم چرخشي و از رشته هاي پوركينژ منشا مي گيرد ECG  به صورت RBBB و superior axis  مي باشد. محل ابليشن در قسمت مياني تا اپيكال سپتوم است.

 

References:                                                                                                                         

1-      Josephson ME. In: Clinical cardiac electerophysiology: techniques and interperetations. Lippincott Williams & Wilkins 2002. PP. 658-710.