برنامه ريزي دستگاه هاي ICD براي تشخيص و درمان تاكي آريتمي ها
ICDدستگاه الكترونيكي است كه براي درمان VT/VFبه كار مي رود. از طريق ارسال شوك الكتريكي و يا rapid ventricular pacing در slow VT از SCD جلوگيري مي كند.
بر خلاف ليد پيس ميكر كه در نقاط مختلف قلب تعبيه مي شود. Coil RV بايد كاملا در قسمت apex ( نوك قلب ) و coil svc در قسمت SVC قرار گيرد. ICD-DR داراي سه سر ليد است . دو سر براي كويل شوك و يك سر براي sense/ pace مي باشد.شارژ ICD در مدت زمان بسيار كمي بايد انجام شود. ( چند ثانيه ) .مخزن ICD بايد داراي پتانسيلي برابر 800 + V باشد. تا بتواند انرژي لازم براي شوك موثر را فراهم كند.
DFT( defibrillation Threshold
حداقل انرژي لازم براي دفيبريلاسيون VF است. ميزان انرژي كه سبب برطرف شدن VF در بيمار مي شود را Dose response مي نامند. براي اندازه گيري آن بايد بعد از تعبيه ICD با ايجاد VF و درمان آن ميزان آن را تعيين نمود.VF را به روش هاي مختلفي مي توان ايجاد نمود
1- T-wave shock
2- High froguency burst pacing
3- Ventricular extrastimulation
هنگام ايجاد VF بيمار بايد بي هوش باشد و دستگاه دفيبريلاسيون خارجي آماده باشد.
:Safety margin ميزان انرژي دستگاه را 10 ژول بالاتر از ميزان DFT قرارمي دهند
بايد توجه داشت كه داروهايي مانند آميودارون سبب بالا رفتن DFT مي شوند مثلا در بيماراني كه به علت AF تحت درمان با اميودارون هستند ممكن است شوك تراپي مناسب انجام نشود.سوتالول سبب كاهش DFT مي شود.
ساير فاكتور ها شامل : ميزان EF – وجود لخته در بطن چپ- كلاس - CHF ايسكمي- جنس –حجم سطح بدن – نارسايي قلب- داروها
ICD SENSING
Sensing درICD كاملا با پيس ميكر متفاوت است زيرا در پيس ميكر R wave با 5-25 mv اندازه گيري مي شود در حالي كه ICD بايد قادر به شناسايي امواجي با ولتاژ حداقل باشد( VF wavelet ) اگر sense بيشتر تعريف شود باعث T wave over sensing ميشود. بنابراين روش هايي براي آن در نظر گرفته شده است.
1- Auto-adjusting –sensitivity: كه آستانه (( threshold در طي يك سيكل قلبي كاهش مي يابد.
2-َAuto – gain sensitivity /: دامنه(( amplitude موج ها در طي يك سيكل قلبي كاهش مي يابد.
نحوه تشخيص تاكي آريتمي ها توسط ICD ( Detection
تمام دستگاهها داراي يك دامنه تعريف براي VF و دو دامنه تعريف براي VT هستند. كه بر اساس ميزان ضربان قلب مي باشد. دامنه آن( cut off ) توسط پزشك تعبيه كننده تعيين ميشود. اساس آن آناليز ضربان به ضربان است. دامنه صفر ( zero zone )منطقه اي است كه در دوره تحريك ناپذيري قرار دارد. دو روش براي شمارش ضربان هنگام تاكيكاردي وجود دارد.
1-Consecutive Interval counting كه براي VT zone به كار مي رود. اگر تعداد ضربان براي تشخيص VT را 10 گذاشته باشند . دستگاه بايد 10 QRS را به صورت متوالي بشمارد تا آن را به عنوان VT قبول كند. اگر در بين آن ضربان نرمال بيايد شمارش مجددا از منطقه صفر آغاز مي شود.
2- X of Y Counting براي VF zone به كار ميرود. و بر عكس روش فوق است يعني اگر يك ضربان نرمال در حين شمارش تاكيكاردي بيايد آن را ناديده گرفته و به شمارش ادامه مي دهد.
چگونگي افتراق بين تاكي اريتمي هاي دهليزي و بطني(SVT/VT discrimination)
امروزه دستگاههاي ICD داراي فاكتورها يي براي افتراق بين تاكي آريتمي هاي دهليزي و بطني و جلوگيري از درمان نامناسب ICD يا ارسال نا درست شوك هستند. اين فاكتورها شامل :
1- شروع ناگهاني آريتمي( sudden onset ) : به عنوان مثال وجه افتراق از سينوس تاكيكاردي است كه شروع و خاتمه تدريجي دارد.
2- ميزان ثبات سيكل هاي قلبي( stability ) : به عنوان مثال وجه افتراق از ريتم َAF rapid response است زيرا در VT اندازه سيكل هاي قلبي تفاوت زيادي ندارد.
3- اندازه پهناي width QRS ) QRS : به عنوان مثال وجه افتراق از AVNRT ميباشد چون در خلال اين آريتمي پهناي سيكل قلبي تغييري نمي كند.
4- مورفولوژي موج R : تفاوت شكل موج R در هنگام آريتمي با شكل موج در حالت نرمال. به عنوان مثال وجه افتراق تاكي آريتمي بطني از Atrial flutterاست در برنامه ريزي دستگاه مي توان تمام اين فاكتورها و يا تنهاتعدادي از آنها را فعال نمود.
فاكتور تاييد ريتم ( RHYTHM CONFIRMATION )
در هنگام بروز آريتمي در صورتي كه آريتمي خود به خود قطع شود شوك ارسال نمي شود بلكه انرژي در capacitor حفظ مي شود تا در صورت بروز مجدد تاكي آريتمي بتواند به شرعت شوك را ارسال نمايد.
فاكتور تشخيص مجدد( REDETECTION)
در صورت بروز تاكي اريتمي و ارسال شوك دستگاه بعد از فاصله زماني ( 500-100 ميلي ثانيه ) ريتم بيمار را از جهت درمان موفق يا ناموفق بررسي مينمايد. معمولا تشخيص دوباره از اوليه دشوارتر است. در هنگام تشخيص تاكيكاردي pacing mode به VVI or DDI تغيير مي يابد.
منبع :تفسير ساده الكتروكارديوگرام در دفيبريلاتور كاشتني قلب نويسنده : ARRON B. HESSELSON MD ناشر : BLACKWELL FUTURA 2005 از صفحه 100-4
خوشبختى لذت مشتركى است كه حاصل يارى بى چشمداشت به ديگران است .